全国高血压日：高血压急症的精准治疗专家共识

微医学生

2024-08-29

好医师导语高血压急症是一组以短时间内血压严重升高[通常收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，并伴有高血压相关靶器官损害（HMOD），或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。

总体原则

首先，加强一般治疗，如吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等，酌情可使用有效的镇静药消除患者恐惧心理。

遵循“先救命后治病”的原则，在维持生命体征稳定的前提下，进行详细临床评估，判断患者是否存在HMOD。需要强调，对患者的初始治疗与详细临床评估不矛盾，需要同步进行。

然而评估患者是否合并HMOD需要时间，在此期间的降压治疗目前尚无明确推荐，需要根据临床情景快速决策。

不伴有HMOD的血压显著升高患者不建议紧急快速降压。血压突然下降会导致心脏、脑和肾脏缺血，导致心血管并发症，并影响预后。

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建议此类患者在初始（起始数小时内）以动态口服短效降压药，如卡托普利12.5-25.0mg，或酒石酸美托洛尔25mg口服，1h后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下。

在24-48h内将血压降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。需要指出的是，关于这种情况下的最佳治疗方法的数据有限。

诊断为高血压急症的患者（伴有HMOD）应及时给予紧急有效的降压治疗。积极寻找血压升高的诱因并尽快纠正，不同临床类型的降压目标、降压速度不尽相同，因此我们制定一个高血压急症总体降压原则作为指导，在明确诊断后再根据不同疾病的降压目标和速度进行控制性降压。除此之外，不同疾病的其他治疗方法和手段不在此进行讨论但也至关重要。

高血压的降压目标

高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需在对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标地降低血压，同时针对不同合并症，需细化并个体化治疗。不同临床类型高血压急症的降压目标见下表。

共识1

高血压急症早期降压原则：①初始阶段（1h）血压控制目标为平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，但应根据患者基础血压及HMOD程度决定；②在随后的2-6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理；③当病情稳定后，24-48h血压逐渐降至正常水平。

共识2

①遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。②拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普纳特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。

共识3

①建议ACS患者血压控制在130/80mmHg以下，但维持舒张压＞60mmHg。②推荐药物：首选硝酸酯类、β受体阻滞剂；地尔硫䓬、乌拉地尔、ACEI、ARB、利尿剂。

共识4

①在保证组织关注条件下，主动脉夹层患者的目标收缩压至少＜120mmHg，心率50-60次/min。②推荐药物：首选β受体阻滞剂，并联合尼卡地平、硝普纳、乌拉地尔等药物。

共识5

①急性左心衰竭患者在初始1h内MAP的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标收缩压＜140mmHg，但不低于120/70mmHg。②推荐药物：在联合使用利尿剂基础上，使用扩血管药物硝普纳、硝酸酯类、乌拉地尔和ACEI、ARB。

共识6

①急性缺血性脑卒中溶栓患者血压建议在1h内将MAP降低15%，血压控制在＜180/110mmHg；②不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压＞220或舒张压＞120mmHg，或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160mmHg；③推荐降压药：首选拉贝洛尔；尼卡地平、硝普纳。

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共识7

①急性脑出血患者在没有明显禁忌证情况下，把收缩压维持在130-180mmHg；②推荐药物：首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地平，可联合甘露醇等脱水治疗。

共识8

①SAH患者建议血压维持在高出基础血压20%左右，动脉瘤手术后收缩压可维持在140-160mmHg；②药物推荐：尼卡地平、尼莫地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。

共识9

高血压性脑病血压急剧升高时，第1h将MAP降低20%-25%，初步降压目标160-180/100-110mmHg；推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普纳，可联合使用脱水将颅压药物甘露醇等。

共识10

恶性高血压降压不宜过快，数小时内将MAP降低20%-25%；推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

共识11

嗜铬细胞瘤危象术前24h血压控制在160/90mmHg以下；推荐药物：首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普纳、尼卡地平。

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