HELLP综合征的前世今生
HELLP综合征以溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevated liver enzymes，EL)和血小板减少(low platelets，LP)为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症,多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。
病因与发病机制
传统的观点认为 HELLP 综合征的主要病理改变与妊娠期高血压疾病基本相同，表现为全身小血管痉挛基础上发生血管内皮功能失调、受损，胶原组织暴露，致使凝血功能激活，血小板激活、聚集，微血管血栓形成，血管内溶血，组织缺血，肝脏等器官受损。其中Fas途径被认为是HELLP患者干细胞凋亡坏死的重要途径，有研究发现HELLP患者血清中Fas水平明显高于正常组；妊娠相关血浆蛋白A2高表达通过促进胰岛素样生长因子结合蛋白5降解影响胎盘发育。除此之外，HELLP综合征的发生可能与自身免疫机制有关.研究表明该病患者血中补体被激活,过敏毒素,C3a.C5a及终末C5b-9补体复合物水平升高,可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质,使血管痉挛性收缩,内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗,导致血小板减少、溶血及肝酶升高。
对母儿的影响
1.对孕产妇的影响 HELLP综合征孕妇可并发肺水肿胎盘早剥体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭、肝破裂等,剖宫产率高,死亡率明显增高。有资料表明,多器官功能衰竭( MODS)及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。
2.对胎儿的影响 因胎盘供血供氧不足,胎盘功能减退,导致胎儿生长受限死胎死产、早产。
临床表现
常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状,少数可有轻度黄疸,查体可发现右上腹或上腹肌紧张,体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿消化道出血。多数患者有重度子痫前期的基本特征,约20%患者血压正常或轻度升高,15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。
本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间,70%以上发生于产前,产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者,危险性更大。
诊断
本病表现多为非特异性症状，确诊主要依靠实验室检查。
1.血管内溶血 外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞。血清总胆红素≥20.5μumol/L,血清结合珠蛋白<250mg/L。
2.肝酶升高 ALT≥ 40U/L或AST≥70U/L, LDH水平升高。
3.PLT降低 PLT ＜100 × 10*/L
4.血小板减少 血小板计数<100x10*/L。根据血小板减少程度将HELLP综合征分3级:
I级:血小板≤50x10/L;
II级:血小板在(50~ 100)x10/L之间;
Ⅲ级:血小板在( 100 ~ 150)x 10%/L之间。
LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标,常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
鉴别诊断
HELLP综合征应与血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒症综合征.妊娠期急性脂肪肝等鉴别
相关分型
HELLP综合征根据诊断标准可分为完全性，即上述 3 项全部符合; 不完全性，即上述有1或2项符合。除此之外，Mississippi分类法按血小板计数将HELLP综合征划分为3级：Ⅰ级：血小板≤50×10^9/L，Ⅱ级：血小板（50～100）×10^9/L，Ⅲ级：血小板（100～150）×10^9/L。普遍认为血小板及LDH水平将预示疾病严重程度。
董红霞等研究发现完全性HELLP组的LDH高于部分性HELLP组，而PLT值低于部分性HELLP组（5）。HELLP综合征存在隐匿性和不典型性发病，将近 15%的患者发病时不伴高血压或蛋白尿。90%的 HELLP 综合征存在右上腹疼痛或不适，50%的患者出现头晕、呕吐症状。
治疗方案
一般治疗与重度子痫前期的治疗一致，包括解痉、降压、利尿、镇静等，以及密切监测母体血流动力学情况。解痉首先静脉给予硫酸镁，预防子痫发作，抗高血压药使血压维持在150／100mmHg 以下，降压治疗期间监测、评估患者情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g，20分钟以上静推，并以2g／h速度静滴维持，持续应用到产后24h。除一般治疗外，以下治疗仍不容忽视。
1.肾上腺皮质激素
大剂量糖皮质激素通常以大于促进胎肺成熟的剂量( 10 mg/12 h)而应用，产后应用大剂量糖皮质激素可加快患者血小板计数、AST、ALT、LDH 水平和尿量等的恢复。
2、输注血小板
血小板计数小于50考虑肾上腺皮质激素治疗; 血小板计数 小于50且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板。血小板计数小于20建议终止妊娠并输注血小板。
3、终止妊娠
终止妊娠时机目前公认为妊娠34周，但发生胎儿窘迫及肝破裂、DIC应紧急终止妊娠。终止妊娠的方式视孕妇宫颈成熟度、患者病情以及胎儿宫内情况而定，剖宫产不是HELLP的指征，相反，HELLP患者有切口血肿和感染的风险。但在临床工作中HELLP患者可酌情放宽剖宫产指征。
4、血浆置换
血浆置换联合内科综合治疗能够明显改善患者的临床症状，逆转迅速恶化的各项理化指标，降低病死率，提高治愈率，是救治 HELLP 综合征并发多器官功能障碍的有效手段。血浆置换的停止时间以血小板计数为准，血小板开始上升并达到 100 × 10^9/ L且病情稳定的患者可以停药。通常认为实验室指标恢复趋势要比实验室指标本身更加重要。
根据 ACOG 妊高症和子痫前期指南（2019版），HELLP综合征存在隐匿性和不典型性发病，将近 15%的患者发病时不伴高血压或蛋白尿。90%的 HELLP 综合征存在右上腹疼痛或不适，50%的患者出现头晕、呕吐症状。
妊娠期合并高血压患者的管理
1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。
2.危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。
3.转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接。
4.接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。
5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊。
6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。
7. 鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(＜6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.5～25kg/m2，腹围＜80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(Ⅱ-2A)并利于长期健康(I-A)。
预后
HELLP综合征患者甚至合并肝脏破裂者，产后及远期肝功能均可恢复正常；肾脏损害也可恢复至正常。再次妊娠时复发率为2%～6%，患心血管疾病和慢性高血压的风险亦升高。
综合以上，笔者认为，HELLP的诊治不是产科医生一个人的力量，更多时候需要多学科联合诊治。但在HELLP综合征的发生发展中，产科医生绝对是发现苗头的第一双眼，因此，定期产检是对孕妇本人的要求，而对患者严密监测、认真阅读实验室相关指标则是对产科医生的最基本要求。另外HELLP综合征患者本身自我感知的症状并不具备特异性，我们往往需要同妊娠期脂肪肝、血小板减少等其他妊娠相关疾病鉴别。
参考文献（略）
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