新冠肺炎危重患者院内静脉血栓栓塞症防控的同质化管理
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在全国各地均有发现。在积极治疗COVID-19的同时，不能忽略其他并发症的预防和治疗。对于重症或危急重症患者，往往存在卧床、并发心肺疾病、呼吸机使用、激素治疗等静脉血栓栓塞症（VTE）高危因素。应该对此类患者重视VTE的早期预防，对参与救治的各医疗团队也应当提倡进行院内VTE同质化的防控管理，降低其VTE的发生率，对此笔者提出了一些建议和观点。
静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）已成为院内非预期死亡的主要原因。住院患者均存在不同程度的VTE发生风险，但其预防率较低。2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情开始在全球蔓延，我国各地区也相继发现了此类病例。目前国内的COVID-19患者，特别是重型/危重型患者，如果得不到VTE相关的有效评估和预防，有增加PE发生导致猝死的风险。针对COVID-19重型/危重型患者可能存在的VTE防治问题，笔者从以下几个方面浅谈几点思考和建议。
一、客观条件限制了VTE的有效防治
目前各地的医护人员在积极治疗COVID-19的同时，由于客观条件可能会部分限制VTE的评估及预防：短时间内难以完成VTE三级防控体系制度的完整建设；各地医院支援队伍在不同医院、同医院不同楼层的情况下工作，各专业医生分布不同，对VTE的认知是不一样的，缺乏专业知识的认识；一些物资基础包括D-二聚体检测（部分病区）、空气压力泵、血管超声多普勒、各种抗凝药物等的缺乏。
二、COVID-19重型/危重型患者是VTE发生的高危患者
我们分析目前临床上使用的VTE风险评估表，包括Caprini评估量表、Padua评估量表、国际医疗预防注册中心静脉血栓栓塞症（International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism，IMPROVE）评分、D-二聚体检测等，发现COVID-19重型/危重型患者存在大量VTE的危险因素，如长时间卧床、活动受限、高龄、肺部疾病、机械通气、激素治疗、低氧状态、循环容量不够等，此外也不排除部分患者存在肿瘤等基础疾病，进一步增加其风险。张胜利等应用Caprini评估量表对326例ICU患者进行VTE风险评估发现，平均得分（9.3±2.3）分，其中高危组、极高危组占82.21%。一篇涉及41例COVID-19患者的研究报告ICU入住率为32%，平均入住时间10.5 d，接受机械通气时间10.5 d，D-二聚体水平明显高于非ICU患者。另一项138例的单中心研究报告ICU入住率26%，ICU患者较非ICU患者年龄更大（66岁比51岁），D-二聚体水平更高，47.2%的ICU患者接受机械通气，45%的患者使用激素治疗。这些报告均提示COVID-19重型/危重型患者暴露在多种VTE风险下，且这些相关风险因素不能得到有效根除，同时D-二聚体水平明显升高，迫切需要进一步采取规范有效的预防措施。
同时，入住ICU的患者多数并发有心力衰竭、感染、糖尿病等，也增加了患VTE的风险。IMPROVE研究发现VTE患者中32%有感染，19%有呼吸衰竭，11%有充血性心力衰竭。呼吸道疾病患者由于制动、支气管超级感染、静脉淤滞和右心室衰竭等因素，有可能发生VTE；心功能不全的患者血流量减少、血流不畅、收缩能力受损、血浆和血液黏度增加、血小板和凝血系统的激活，增加了血栓形成的风险；急性传染病患者因活跃的炎症反应、长时间的免疫缺陷导致静脉淤滞，甚至影响心肺功能，因此影响血流和凝血功能导致血栓形成。国际脉管学联合会建议临床医生对传染病患者进行VTE预防。
COVID-19重型/危重型患者不仅面临自身疾病所带来的VTE发生风险，还面临并发症进一步增加VTE发生的风险。COVID-19重型/危重型患者受病情影响，往往导致以上各种评估工具使用受限，不能及时对其进行全面的VTE风险评估。COVID-19重型/危重型患者除自身重症肺炎的疾病特点外，多为高龄患者，常合并其他基础疾病，入院后往往需要接受呼吸机辅助通气、激素治疗、静脉置管等，并需要卧床休息。根据上述评估工具可以预估绝大部分COVID-19重型/危重型患者均属于VTE发生的高危组。在客观条件不能完善量表评估，或难以完善D-二聚体、静脉超声等相关检查的情况下，可简化评估流程，将所有COVID-19重型/危重型患者直接纳入VTE高危组进行统一管理。
三、推荐基础预防联合药物预防
目前对于VTE的预防措施主要包括基础预防、机械预防、药物预防。基础预防包括加强患者健康教育、鼓励患者早期下床活动、避免脱水、做踝泵运动等。机械预防措施包括间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、梯度压力弹力袜（graduate compression stockings，GCS）和足底静脉泵等。药物预防措施包括低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂及维生素K拮抗剂等多种抗凝药物。
在目前COVID-19疫情情况下，针对重型/危重型患者面临的VTE高风险预防，我们建议给予基础预防联合固定剂量的药物预防，不建议统一的机械预防。考虑到目前疫情及院内感染预防要求，以及需对医护人员进行操作训练，对使用后的机械进行消毒等情况，为尽量降低交叉感染的概率、减轻医护人员的工作负担，不适宜采用IPC方式预防；而GCS虽可在一定程度降低VTE的相对风险，但存在穿戴复杂、患者舒适度差、卧床活动受限患者不能自行穿戴、不利于观察下肢肿胀等情况，所以也不建议采用。根据既往文献研究及笔者经验，固定剂量的抗凝药物不仅可达到理想的VTE预防效率，且并不明显增加患者的出血风险。因此，在目前需要争分夺秒治疗危重患者的情况下，建议给予COVID-19重型/危重型患者基础预防联合固定剂量的抗凝药物预防VTE发生。
四、同质化管理预防建议
在目前疫情情况下，一线医务人员首先应当提高认识，重视对VTE的防治；做到信息共享，由相关医疗团队负责人、呼吸内科、血管外科等相关专业医生承担VTE风险评估工作，简化评估流程，指导或帮助急诊科、重症医学科等其他专业科室医务人员开展相关工作，包括评估、预防方案的制定，可采取电话、微信、电脑等移动信息手段开展工作。同时还可以通过各医疗队、各楼层沟通协商，选择固定的一名或几名呼吸内科或其他专业医护人员承担本病区（楼层）的VTE防治工作。如一线医生受客观条件所限难以严格按照VTE相关指南进行操作，应尽量做到统一认识、因地制宜、资源共享、有的放矢。
以下是笔者对同质化管理的具体建议：（1）由各医疗队负责人、呼吸内科、血管外科等相关专业医生承担VTE风险评估工作，简化评估流程，指导或帮助急诊科、重症医学科、全科医学等其他专业科室人员开展VTE预防相关工作；（2）将COVID-19重型/危重型患者统一纳为VTE高危组，进行统一同质化管理及预防；（3）统一对COVID-19患者及家属进行入院VTE预防健康教育，鼓励并指导患者下床活动或床上活动，如双下肢功能锻炼、扩胸运动、股四头肌舒缩运动、踝泵运动、抬臀运动等；（4）不建议采用IPC、GCS等机械预防措施；（5）建议固定剂量抗凝药物：依诺肝素40 mg，1次/d；或达肝素钠5000U，1次/d；或磺达肝癸钠2.5 mg，1次/d；可根据患者肾功能、血小板等情况灵活选择药物；（6）因LDUH半衰期短，使用中需密切监测凝血功能，可能会加重医护人员工作及管理负担；维生素K拮抗剂（华法林）及新型口服抗凝药因缺乏临床预防经验，且《中国血栓性疾病防治指南》未推荐其用于危重患者的VTE预防，故不予建议。
总之，COVID-19重型/危重型患者作为一个特殊群体较普通住院患者合并更多的VTE危险因素，从而具有更高的VTE发病率及病死率。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》也对危重患者的VTE防治进行强调。因此，将COVID-19重型/危重型患者统一纳为VTE高危组进行预防是必要的。我们提出对COVID-19重型/危重型患者进行简化评估流程、统一纳为VTE高危组管理、统一采用基础预防联合药物方案预防VTE等同质化管理措施，目的在于呼吁加强对VTE的重视和有效防控，提高COVID-19救治的成功率，应"事无巨细"地关注危及患者生命安全的每一个环节，这也是撰写这篇文章的初衷。
危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议
拯救脓毒症运动关于成人COVID-19的ICU管理指南：第一次更新
病例分享：肺CT呈典型磨玻璃，此时此刻，不得不考虑新冠肺炎？
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。