赏读｜如何分析疾病与社会？来自健康地理学的回应
寄生虫、形骸细胞与共生微生物：
一门微生物对全球健康影响的关系地理学
Lorimer J. (2017). Parasites, Ghosts and mutualists: a relational geography of microbes for global health. Transactions of the Institute of British Geographers, 42(4): 544-558.
Jamie Lorimer
Professor in University of Oxford
广州大学硕士研究生
研究方向：健康地理，GIS空间分析
微生物组是指存在于特定生态环境中所有微生物种类及其遗传信息和功能的集合。随着微生物组研究的兴起，人体微生物组的构成及其相互作用逐渐成为人们讨论健康问题的热点。在地理学和人类学方面，有关健康与生态关系的研究由来已久，但大多数研究都认为微生物对人类有负面影响。当前，在健康地理学与关系地理学的研究中，较难找到由微生物缺失或过量引起的健康、疾病方面的文章。为了填补这一空白，本研究聚焦于人类与钩虫（hookworms）的三种关系：寄生虫（parasites）、形骸细胞（ghosts）与共生微生物（mutualists），探索微生物生态失调（microbial dysbiosis）与人体健康、疾病的联系，分别审视了微生物过量、缺失以及重新引入微生物进行健康治疗的不同情况。本研究发展了健康地理学、关系地理学中人与微生物的关系，并丰富了对人体微生物组的多样性的认识。
钩虫是一种蠕虫（worms），是人体微生物组（human microbiome）中为数不多的动物成员之一。在幼虫阶段它们体积很小（不足50微米），生活在人体外。在生物学上，钩虫与细菌是不同的（细菌目前已成为微生物组研究的焦点），一些微生物学家甚至对其是否能纳入微生物组而产生争执。但是，全球钩虫病情况的地理分布（bifurcated geographies）特点，以及对钩虫在配置人类微生物组中各细菌的作用的新兴认识，使其成为研究人－微生物－地理关系的理想对象。
研究发现，钩虫本身并不致病（pathogenic），是由于政治生态的强烈变化才导致其产生致病性。钩虫数量过多或过少都会导致微生物生态失调。直接导致死亡的钩虫病是比较罕见的，但是在特定的政治生态环境中，钩虫的数量超过某个阈值，便会演化为寄生虫，从而具有致病性。在资本主义殖民时期，（在印度、非洲、美洲）矿山、隧道、铁路路基和种植园成为钩虫大量繁殖的“温床”，土著居民与劳动工人在此聚集，由于卫生条件差且长期与土壤接触，钩虫通过皮肤进入人体，导致钩虫病感染的人数非常多。钩虫病是一种微生物生态与经济、文化发展不协调所引起的疾病。当时，在全球公路、铁路、海洋交通蓬勃发展时，钩虫病也以它以狰狞的外表，迅速蔓延，在热带地区、发展中国家较为常见。
20世纪初，国际卫生组织通过转移人口、改善卫生条件、使用抗生素等方法消灭钩虫，降低钩虫病感染人数。然而在北美南部、非洲、南亚等贫困地区中，钩虫病感染率依然很高。在经过一段时间的大规模除虫（deworm）计划后，在钩虫数量急剧减少的地区（如发展中国家的城市地区、欧美发达国家），过敏性疾病和自身免疫性疾病的案例大大增加。随后，研究转向以微生物缺失（missing microbes）为标志的疾病状况。在这里，微生物被视为形骸细胞“ghosts”，数量过少也会导致微生物生态失调。因此，有不少免疫学家对大规模除虫表示质疑，他们认为，钩虫已经与人类共同进化，它能调节人体免疫系统而不是使人体丧失免疫功能。重新引入钩虫进行治疗，则减轻了过敏性疾病和自身免疫性病症的发生。
接下来，本研究聚焦于通过积极的微生物引入（reintroduction）与管理（management）来处理由于缺少微生物而引起的疾病。在这里，微生物变成了共生微生物（mutualists），能与共生的宿主产生互惠互利的关联。通过小鼠模型和鼠蠕虫进行除虫和复虫（reworm）的模拟、临床试验，追踪小鼠的过敏性、自身免疫性疾病发病率与鼠蠕虫数量的联系。该实验验证了鼠蠕虫不仅可以降低寄生虫特异性免疫反应，还可以调节自身免疫性和过敏炎症反应，提供新陈代谢稳定性。目前，“钩虫疗法（helminthic therapy）”正在西欧、北美与澳大利亚地区进行临床试验，有的患者甚至通过自主培养钩虫将其引入体内，就像重新引入野生自然保护区的狼一样，钩虫被重新引入人体以调节免疫系统。也有一些制药商希望能模拟钩虫的功能做成药丸以提高可用性和安全性。重新评估微生物的有益潜力挑战了健康地理学和全球健康领域中对微生物的消极看法。
最后，作者认为有必要重申钩虫的局限性，将钩虫作为人类微生物组多样性的例证也是有风险的。并不是所有的钩虫、蠕虫都能与人体产生这种互惠关系，而且它们的治疗功效尚有待确认。尽管如此，本文对人与钩虫关系的分析还是作出了以下三方面的贡献：第一，对钩虫的思考有助于揭示人类同源微生物本体论对人类和人类健康的根本影响。第二，本文严格审视了它们的多物种特征与政治、经济方面以及与微生物政治之间的关系。微生物组的科学研究为疾病的治疗做出了贡献，同时，我们也应该意识到其背后历史、经济、政治等人文地理条件。第三，其结论反映了这种分析对健康和疾病的地理环境以及全球健康实践的深远意义。
▲全球钩虫病分布图（2003年）
撒哈拉以南非洲老年人的医疗设施可达性
及其对新冠肺炎响应的现状分析
Geldsetzer P, Reinmuth M, Ouma P O, et al. (2020). Mapping physical access to health care for older adults in sub-Saharan Africa and implications for the COVID-19 response: a cross-sectional analysis. The Lancet Healthy Longevity, 1(1): e32-e42.
Pascal Geldsetzer
Stanford University
Paul Ouma
PhD Student in Kenya Medical Research Institute
广州大学硕士研究生
研究方向：健康地理，GIS空间分析
截至2020年9月中旬，在全球范围内已有超过2900万人感染严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV-2），其引发的新冠肺炎（COVID-19）已导致超过90万人死亡。新冠病毒在撒哈拉以南非洲迅速蔓延，由于该地区没有基于社区层面对公民进行核酸监测，因此无法对其新冠病毒大流行的程度进行可靠评估，但截至2020年9月中旬，该地区报告的SARS-CoV-2感染人数超过100万人，报告的死亡人数超过2万人。根据流行病学模型与当地所采取的防疫措施进行估计，在撒哈拉以南的非洲，COVID-19可能导致30~250万人死亡。
感染COVID-19的病人需要采取紧急的医疗保健措施，特别是老年人，极易导致生命危险。在撒哈拉以南的非洲，接受高质量医疗服务存在许多障碍，例如获得医疗保障的资金障碍、医护用品供应链薄弱和医疗服务设施人员配备不足等。然而，到达医疗保健设施的实际距离、交通方式、交通费用以及所损失的时间始终被认为是最重要障碍之一。到达任意医疗设施地点的时间将影响到COVID-19患者是否决定就医以及能否及时就医，同时对卫生健康系统能否收到COVID-19确诊信息，对疫情进行及时有效地监测具有重要影响。
首先，作者通过在线开源地图网站OpenStreetMap（OSM）以及肯尼亚医学研究所（KEMRI）-惠康信托基金出版的医疗设施地理编码资料，获得撒哈拉以南非洲的医院及其他类型医疗保健设施地点数据，整理成地理位置数据集（MFL）；通过World Pop项目获得2020年撒哈拉以南非洲60岁及以上人口数据，该数据为分辨率1km²的影像数据。然后，将OSM数据与MFL数据集融合，使用AccessMod软件中的成本－距离算法估计了每1km²网格到最近的医疗保健设施的时间。AccessMod软件能够根据2018哥白尼全球土地覆盖数据模拟陆地表面并建模，OSM数据用于识别道路网络、河流与湖泊等水域的位置。最后，计算出撒哈拉以南非洲的60岁及以上老年人到达最近医疗服务设施的时间。
研究发现，撒哈拉以南非洲地区60岁及以上的老年人中，有9.6%（95%可信度）的人到达最近医院的时间为6小时或以上；有15.9%（95%可信度）的老年人到达距离最近的任何类型的医疗保健设施（无论是初级、二级或三级）的估计时间为2小时或以上。在撒哈拉以南非洲大多数国家的人口稠密地区，60岁及以上的成年人到最近的医院需要12小时或更长时间，到最近的任何类型的医疗保健设施需要6小时或以上。因此，分析到达最近医疗设施的时间，对这些区域的老年人能否在感染COVID-19的过程中及时寻求医疗救助发挥重要作用。此外，本研究有助于识别可能存在COVID-19病例的地理区域，这些病例由于实际获得医疗服务的机会较低而没有报告给卫生健康系统，本研究通过精准识别到达最近医疗设施时间较长的老年人居住点，可以告知决策者哪些地方迫切需要增加防疫措施、完善交通网络，增加其获得医疗救助的机会，从而更好地控制疫情。本研究除了可用于应对COVID-19外，还可以为其他慢性非传染性疾病的护理提供规划建议。
译读｜陈 婵
编辑｜陈浩然
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