我国发热门诊发展现状和运行困境以及构建机制的设想
我国发热门诊发展现状和运行困境以及构建机制的设想
引用: 伍宝玲, 陈晓辉, 林珮仪, 等. 我国发热门诊发展现状和运行困境以及构建机制的设想 [J] . 中华危重病急救医学,2020,32 (03): 264-268.
发热门诊是我国在2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫情期间形成的重要成果，在此后的甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感、中东呼吸综合征（MERS）等疫情中发挥了重要作用。发热门诊患者有较强的急诊特性，但当前我国发热门诊基本不具备危重患者抢救条件，发热门诊的设置与管理问题依然突出。本文在梳理发热门诊发展现状的基础上，对当前我国发热门诊的运行困境进行分析，探讨如何合理设置和科学管理发热门诊，构建适应我国卫生体系的发热门诊运行机制，为完善我国突发公共卫生事件应急管理体系提供依据。
2020年2月3日，国家卫生健康委员会办公厅印发《国家卫生健康委办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》（国卫办医函[2020]102号），明确要求我国重点地区重点医院加强发热门诊的设置与管理。通过发热门诊对发热患者进行诊疗是我国在2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫情期间探索出来的传染病预防与控制工作模式，发热门诊已成为医疗机构应对突发公共卫生事件的第一道防线，也是当前国际上独有的特殊诊室。发热门诊作为诊治传染性疾病的关键场所和前哨阵地，其合理布局、科学管理、快速响应是有效控制疫情的关键。现在梳理发热门诊发展现状的基础上，对当前我国发热门诊的运行困境进行分析，探讨如何合理设置和科学管理发热门诊，构建适应我国卫生体系的发热门诊运行机制，为完善我国突发公共卫生事件应急管理体系提供依据。
1 发热门诊的起源及发展现状
1.1 发热门诊的起源：
发热门诊是我国在2003年SARS疫情期间，为了筛查SARS而专门设立的特殊诊室，旨在早发现、早隔离、早治疗SARS患者，控制疫情蔓延。2003年4月15日，原国家卫生部办公厅发布《卫生部办公厅关于进一步做好传染性非典型肺炎诊疗工作的通知》（卫机发10号），提出医疗机构要设立专门的发热门诊，对疑似病例要按照《传染病防治法》的要求立即隔离留观，并采取有效措施严格管理，对临床诊断明确的病例要及时转运到集中收治的医院隔离治疗。这是我国首次正式提出建立"发热门诊"，在国家的指引下，许多医疗机构临时建立起发热门诊。发热门诊在我国抗击SARS过程中发挥了重要作用，在医疗机构设置发热门诊是遵循快速反应规律，经过对疫情初步遏制到基本控制的循证医学过程而形成的重要成果。
1.2 发热门诊的发展现状：
2004年9月3日，原国家卫生部印发《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发[2004]292号），要求将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科。然而，随着SARS的远去，发热门诊是否保留引起争议，很多学者对发热门诊存在的必要性进行了研究。直到2009年新型甲型H1N1流感病毒大流行，发热门诊的作用和功能再次受到高度关注，逐步成为我国应对突发公共卫生事件的重要场所。2010年9月3日，原卫生部办公厅印发《全国流感监测方案（2010年版）》，明确城市综合医院、城市儿童医院的发热门诊为开展流感样病例监测的诊室之一。此后，发热门诊不仅成为人感染H7N9禽流感、中东呼吸综合征（MERS）等突发公共卫生事件中的重要预防、预警诊室，还成为医疗机构预防传染性疾病的第一道防线。国家高度重视发热门诊的建设与管理，针对我国卫生应急及传染病防控印发多项政策文件指引（表1）。
当前我国发热门诊管理模式按其所属部门可分为感染性疾病科管理模式和急诊科管理模式两类。感染性疾病科管理模式将发热门诊归由感染性疾病科管理，一般将发热门诊设置在门诊区域，部分设置在急诊科附近或急诊科区域内，由感染性疾病科派医生出诊。急诊科管理模式将发热门诊归由急诊科管理，在急诊科设置发热门诊诊室，由急诊科派医生出诊。近年来，有学者就发热门诊的区域发展现状进行了研究。周志衡等在广东省21个地市抽取220家社区医疗机构进行调查，结果显示，209家医疗机构设有发热门诊，占广东省被调查机构的95.0%，其中珠三角地区107家，占该地区被调查机构的97.3%；粤东和粤西地区75家，占该地区被调查机构的93.8%；粤北地区27家，占该地区被调查机构的90.0%。陈兵等对深圳市宝安区二级以上医疗机构发热门诊的设置、运行及管理现状进行调查，结果表明，该区发热门诊存在领导重视不足、设置不规范、运行不佳、分诊执行力不足、部门隶属及人员不固定、学科及个人无法发展等问题。田建国等[17]对2013年上海市青浦区12家医疗机构传染病门诊的开设成本盈亏进行分析，其中有4家医疗机构开设发热门诊，上报运营收入的2家医疗机构发热门诊投入与运营收入呈亏损状态，亏损额为16万～19万元。
2 发热门诊的运行困境
2.1 高标准建设与成本效益的博弈：
发热门诊就诊量呈明显的季节性，在每年秋冬"流感季"，发热门诊就诊量成倍增加，但过了"流感季"，其就诊量会大幅减少，直接导致诸多医疗机构的发热门诊效益低下。医疗机构为了节省资源、控制运营成本，往往对发热门诊采取"平战结合"的管理模式，设置规模普遍偏小，也很少考虑预留应急拓展的弹性空间，整体建设标准较低。这往往导致发热门诊在出现超出预期疫情暴发时，被动进入"战时"状态，即使是综合实力较强的医院，也难以快速应对蜂拥而至的发热患者。这让医疗机构在发热门诊建设上陷入高标准建设与成本效益的博弈：一方面，由于真正高标准建设的发热门诊需要配备高标准的设备和人员，还应该有符合要求的可拓展的诊疗区域，其成本较高，平时的诊疗业务收入不足以支撑其生存并兼顾发展，出于成本效益的考虑，难以完全按照高标准建设发热门诊；另一方面，建设标准低、规模小的发热门诊，在重大疫情发生时难以发挥作用。
2.2 功能定位与紧急医疗需要的矛盾：
我国大多数医疗机构将发热门诊的功能定位为筛查传染性疾病的门诊。然而，发热门诊患者有较强的急诊特性，此前发热门诊的功能定位导致其基本不具备危重患者抢救条件，当接收到合并发热及呼吸道症状的危重患者时，无法在发热门诊就地进行急诊治疗，需转运到急诊科，可能延误最佳抢救时机和增加交叉感染风险。这进一步表明，当前我国发热门诊的功能定位与紧急医疗需要存在矛盾：一方面，发热门诊是重大疫情暴发时医疗机构的第一道防线，在危重率、病死率极高的疫情下，发热门诊的紧急医疗需求较大，合并发热及呼吸道症状的危重患者急需及时抢救，并在隔离条件下进行急诊治疗；另一方面，发热门诊的功能定位多为筛查门诊，与急诊科分割管理，在人员、设备和管理上难以满足急诊抢救服务和一般急诊治疗，该问题在医疗资源紧缺时尤为突出。
2.3 缺乏总体部署导致区域发展不平衡：
虽然国家文件提出地方行政部门指定医疗机构设置发热门诊，但就目前情况来看，大部分指定建设的发热门诊都缺乏总体部署，往往直接选择医疗条件较好的医院建设发热门诊，忽略区域常住人口数、地理位置、面积、医疗机构总数等因素，导致我国发热门诊的区域发展不平衡较为突出。发热门诊的区域发展不平衡主要体现在：第一，地理分布不平衡，覆盖范围重叠明显，主要集中在医疗资源丰富的地区，偏远地区分布少甚至未设置；第二，资源配置不平衡，发热门诊的设置受医疗机构及其上级主管部门的重视程度影响，少数受重视的发热门诊资源配置充足且设置较为规范，大多数发热门诊不受重视，在人力、设备、经费等资源配置上不断缩减，甚至面临关停；第三，应急响应能力不平衡，各级医疗机构的医疗资源整合能力、沟通协调机制、突发公共卫生事件风险评估能力、临床诊疗与公共卫生整合能力等差异导致发热门诊的应急响应能力严重不平衡。
3 发热门诊构建机制的设想
我们尝试以系统论为主要理论基础，提出发热门诊构建机制的设想。一般系统论的观点认为，系统的本质属性包括整体性、关联性、层次性、统一性，它要求我们用整体性目光来看待系统内部各子系统之间、各要素之间，以及系统与外部环境系统之间的相互作用。将同一区域的发热门诊看作一个系统，该系统包含了普通发热门诊、定点发热门诊和突发公共卫生事件应急指挥中心3个子系统，3个子系统在发挥自身作用的同时协同互动。其中，普通发热门诊负责普通发热患者诊疗以及日常疾病暴发监测；定点发热门诊在平时与普通发热门诊功能一致，在疫情暴发时负责诊疗筛查符合流行病学特征的发热患者以及诊疗确诊患者；突发公共卫生事件应急指挥中心负责区域疾病暴发监测、应急预警以及整体资源调配。以下对该系统运行的关键内容进行阐述，其整体运行机制见图1。
3.1 构建区域协同机制：
可以通过区域建设增强发热门诊"战时"力量，并减少交叉感染。首先，以地市为单位，由卫生部门牵头，遵循"区域协同"和"分级响应"原则，将地市按地理区域划分，在各区域选择综合实力较强且交通便利的三甲医院建设定点发热门诊。各定点发热门诊需要预设在重大突发公共卫生事件下可应对最大就诊患者负荷量的硬件配备以及弹性隔离病区，弹性隔离病区配套设备按照收治传染病患者的标准建设，弹性配置危重抢救或监护区域，"平时"可作为普通病房，"战时"可迅速实现转换。组建包含但不限于感染性疾病科医师、急诊科医师、重症医学科医师的应急预备队伍。其次，以地市为单位，统筹规划普通发热门诊，确保普通发热门诊全覆盖，并形成适应当地医疗体系的建设标准。最后，为"普通发热门诊"匹配一所可进行双向转诊的"定点发热门诊"，并充分利用信息化手段，构建覆盖卫生部门、医院、医护人员、患者的发热门诊信息网络。
3.2 构建疾病暴发监测机制：
近年来，我国利用发热门诊等诊室开展全国流感监测，属于基于指标监测（IBS）。国际上对IBS的定义是针对每种疾病或症状进行数据汇总，其数据格式是预先定义的可包括人口学和其他变量的分层信息，通常每周或每月报告一次，而一些特殊疾病或症状则应立即报告，并且当指标达到事先设置的阈值时才触发初始响应，对突发公共卫生事件的响应可能会由于收集分析数据耗时而延误。近年来，国外已构建了比较成熟的基于事件监测（EBS），主要是运用文本挖掘和可视化技术进行疾病暴发监测，包括健康地图（HealthMap）、全球公共卫生情报网络（GPHIN）、风险追踪工具（TTT）、谷歌流感趋势（GFT）等。EBS是对每起事件尽可能多地收集和记录，一般用于快速风险评估，经确认和评估后认为是潜在公共卫生风险的立即报告，对突发公共卫生事件立即响应，与IBS相比更敏感。我国未来的疾病暴发监测可借鉴国际经验，将IBS与EBS结合，并充分发挥发热门诊等相关诊室的监测作用。
3.3 构建应急响应机制：
充分发挥地市级突发公共卫生事件应急指挥中心的作用。发热门诊等相关传染病筛查门诊对疾病暴发进行常态化监测后，由医疗机构上报数据至应急指挥中心，或建立疾病暴发监测平台，应急指挥中心有权限获取所有医疗机构的监测数据。一旦发现高风险或未知传染病，应急指挥中心发出应急预警，发热门诊接到预警信息后立即启动应急响应程序。启动应急响应后，定点发热门诊立即启用隔离病区与应急预备队伍，所有发热门诊在接诊患者前均需进行详细的流行病学史调查，普通发热门诊发现符合流行病学史患者后指引至区域内定点发热门诊就诊，定点发热门诊根据医院负荷情况及患者病情将基本排除的患者按普通发热患者收治或指引至其所在居住地医疗机构就诊。
综上所述，发热门诊经过17年的发展，不仅成为我国应对突发公共卫生事件的关键诊室之一，还成为了许多医疗机构预防传染性疾病的第一道防线。然而，当前发热门诊仍然面临高标准建设与成本效益博弈、功能定位与紧急医疗需要矛盾、区域发展不平衡等运行困境，若要更好地发挥发热门诊在突发公共卫生事件中的作用，其设置与管理亟需突破。我们提出构建发热门诊区域协同机制、疾病暴发监测机制和应急响应机制的设想，旨在充分发挥区域突发公共卫生事件应急指挥中心的作用，整合区域医疗卫生资源，在减少发热门诊"平时"资源浪费的同时，提高区域的"战时"应对能力，减少交叉感染，真正实现区域协同、分级响应，为我国完善突发公共卫生事件应急管理体系提供依据。
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