血栓性抗磷脂综合征相关血小板活性（综述）
【摘要】
抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一种常见的获得性易栓症，主要临床表现为动静脉血栓形成以及反复病理妊娠。尽管有大量相关研究深入探讨APS的发病机制，但至今尚未完全阐明，目前被广泛接受的理论包括抗磷脂抗体诱导促凝状态及促炎状态，血小板活性升高导致血栓形成。血小板是血栓形成的中心环节，其表面有多种受体与抗磷脂抗体复合物相互作用，多项研究证实血小板在抗磷脂综合征患者中活性显著高于正常人。
本文整理近年来有关血小板活性与血栓性抗磷脂综合征的相关证据，促进相关领域进一步深入研究。
【关键词】
抗磷脂综合征；血小板活性；血栓形成
抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫性疾病，根据2006年的悉尼分类标准，需满足持续>12周，中高滴度IgG或IgM型的抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibodies, aCL)或抗β2-糖蛋白Ⅰ(β2-glycoprotein Ⅰ, β2-GPI)抗体阳性，或狼疮抗凝物(lupus anticoagulant, LA)阳性，同时有影像或病理支持的动脉或静脉血栓形成，或有包括不明原因流产、早产等病理妊娠史。
除此之外抗磷脂综合征也可表现为众多标准外症状，常见的包括血小板减少症、皮肤网状青斑、心脏瓣膜病变、肾脏损害及舞蹈症等神经系统表现等。
血栓性抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)指在抗磷脂抗体阳性的基础上发生动脉或静脉血栓事件。血栓事件作为APS最常见的临床表现，轻则引起肢体肿胀行动不便，重则出现中枢神经系统、心血管系统栓塞事件危及生命，目前的抗凝、抗血小板治疗仍不能完全预防血栓事件的出现及再发，为探索治疗的新靶点，深入了解APS患者血栓形成的机制是必要的。目前大多数学者认同的机制为内皮细胞、单核细胞、血小板活化导致高凝倾向。其中血小板作为血栓形成的主要参与者，既能够与抗体相互作用，其膜表面又能为凝血过程提供反应场所。
本文深入探讨APS血栓形成与血小板活性的关联及可能机制，并梳理当前亟待解决的问题。
1、血小板是血栓形成重要因素之一
循环中的血小板通过黏附、聚集形成血栓，血管内皮细胞则通过多种机制防止血小板的活化，包括血栓调节蛋白、前列腺素I2、一氧化氮等。当出现血管内皮损伤、斑块破裂或血管炎症时，这些机制便被破坏，导致血小板黏附、聚集等行为。血液中的血管性血友病因子(vWF)与血管壁暴露的胶原结合使vWF构象变化从而暴露A1结构域的隐藏表位，血小板表面的糖蛋白Ibα(glycoprotein Ibα，GPIbα)与之结合，GPIbα是GPIb/V/IX复合物的一部分，它们结合后使局部血流速度变慢，使血小板表面另一种糖蛋白GPVI与胶原结合，进一步使血小板流速减慢，给血栓形成提供了充足的时间。GPIbα与vWF的结合导致血小板细胞内钙离子浓度升高，从而激活了血小板表面的集成素GPIIbIIIa，并促进P-选择素的分泌，使血小板活性升高，二磷酸腺苷、三磷酸腺苷、血栓素A2(TXA2)等下游的促凝因子分泌增加，活化循环中的其他血小板。GPIIbIIIa与纤维蛋白原结合，为血小板聚集提供新的场所。钙离子浓度的升高还会使原本盘状的血小板膨胀、形成大量的伪足并暴露表面的磷脂酰丝氨酸(phosphatidylserine，PS)。
2、APS患者血小板活性显著升高
1992年，Lin等研究者测定了抗磷脂抗体阳性患者与健康对照体内的TXA2等标志血小板活性的分子，结果显示抗体阳性患者的血小板活性较对照组显著升高，由此开始证实APS患者存在血小板活性改变。CXCL4及它的非等位变位体CXCL4L1是血小板活化后释放的趋化因子，是血小板活化的标志物，有研究发现对比对照组，这些趋化因子在APS患者体内显著升高，同时它们在三抗体阳性的患者中水平更高，尤其是灾难性抗磷脂综合征患者，提示了尽管抗β2GPI抗体是目前最被认可与血小板活化相关抗体，aCL和LA在其中也有不可忽视的作用。一项更早的研究检测了34位抗β2GPI抗体阳性患者尿液中的血小板活化代谢产物11-DH-TXB2，发现含量远高于阴性对照组，且具有中高滴度抗体患者较低滴度抗体患者的尿液中11-DH-TXB2水平更高，而对比aCL或LA阳性患者与对照组却没有明显差异。这些证据均提示血小板活性增加在与APS发病机制有密切联系，抗磷脂抗体在其中可能充当了桥梁作用。
3、抗磷脂抗体诱导血小板活性的可能机制
抗磷脂抗体阳性是APS最显著的血清学特点，已经有大量研究表明抗β2GPI抗体与血小板活性有密切的关系。Hollerbach等用3种不同抗原亲和性的单克隆抗磷脂抗体激活血小板，发现仅有抗β2GPI活性的抗体能够激活血小板，而mTOR抑制剂能够抑制这一过程，验证了抗β2GPI能够激活血小板，也提出了潜在的靶点应用于APS的抗血小板治疗，另有研究证实mTOR抑制剂可以抑制血管损伤及增生，在单核细胞中抗β2GPI/β2GPI复合物诱导的组织因子、IL-8表达与mTOR相关，但尚无mTOR与血小板活性的进 一步研究。1990年，有三项独立的研究均证明了抗磷脂抗体通过β2GPI与磷脂相互作用，β2GPI是存在于血液循环中的血浆蛋白，它的具体生理作用并不清楚，有研究表明体内缺乏这种蛋白的人和鼠均没有明显的健康问题。抗β2GPI抗体与β2GPI形成复合物后通过血小板表面的受体载脂蛋白E受体2’(apolipoprotein E receptor, ApoER2’)和GPIbα与血小板形成的血栓结合，激活p38丝裂原激活蛋白激酶(mitogen activated protein kinase, MAPK)使其磷酸化，使血小板表达GPIIbIIIa、P-选择素等加强血小板活性，释放TXB2等并使血管内皮细胞活性增高，促进纤维蛋白的产生，使血栓更加紧密、牢固(图1)。有体外实验表明当缺乏β2GPI时，抗β2GPI抗体本身并不能使血小板活化。血小板活化后膜表面暴露大量的PS可与β2GPI结合，抗β2GPI抗体的参与延长了β2GPI/PS复合物的暴露时间，并抑制血小板失活以及吞噬细胞的清除作用。
在低浓度血小板激动剂存在下，aCL也可诱发血小板活性增加，与抗β2GPI抗体相似，aCL同样通过β2GPI发挥作用，单克隆aCL本身并不能使血小板活化，但具体机制仍存在争议，部分研究表明aCL与血小板表面PS结合的β2GPI作用加强血小板活化，还有研究者认为循环中aCL/β2GPI复合物直接与活化血小板表面暴露的PS结合。LA与血小板活性、血栓形成的关系尚不确切，有研究显示LA不能引起血小板活化，Field等则认为LA对凝血酶原或凝血酶原/PS复合物有特异的亲和性。
抗β2GPI抗体是三种诊断标准内抗体中被研究得较为透彻的一种，但仍有尚待解决的问题，如mTOR在血小板活化中的所处的环节及地位，mTOR抑制剂在体外、体内能否有效阻断血小板的活化，是否有手段抑制抗β2GPI/β2GPI复合物的形成从而阻断APS患者的高凝状态等。而aCL与LA，以及诊断标准外抗体如抗凝血酶原抗体等对血小板活化起的作用还需要进一步的研究。
4、血小板活化可能预测APS患者血栓事件
血小板活性显著升高可能提示APS患者发生血栓事件的危险性增加。Jy等研究者发现抗磷脂抗体阳性的患者中标志血小板活化的血小板微粒子、CD62P水平显著升高者更易发生血栓事件。微粒子(microparticle，MP)是细胞活化或凋亡后从细胞表面脱离、释放的小囊泡，承担着细胞间信息交流的重要角色。从血小板表面释放的微粒子为血小板微粒子(platelet-derived microparticle，PMP)，这些微粒子表面带有负电荷磷脂和多种受体、酶，为凝血过程提供了场所，也可作为血小板活化的标志。有研究表明PMP水平与系统性红斑狼疮的疾病活动度呈明显正相关。检测APS患者血清发现，PMP水平较对照组明显升高，且与IgG、IgM型抗β2GPI抗体水平呈正相关，且发生过血栓事件的患者PMP水平升高更为明显。PMP也与血小板体积有关，血小板活化后细胞膨胀、伪足形成，体积随之增大，释放PMP则可能使其体积缩小。检测SLE患者发现血小板体积(MPV)明显下降且与血小板活性、PMP水平呈负相关，而狼疮继发APS，aCL阳性患者较aCL阴性狼疮患者MPV减小。针对PAPS，多个研究表明发生血栓事件患者较无血栓事件患者及健康对照组MPV明显升高,表明MPV有可能可以预测APS患者血栓事件发生，但仍需要前瞻性研究进一步验证。这些结论的不一致是否意味着SLE与PAPS发病机制中血小板活性处于不同阶段或不同水平，或抗磷脂抗体在其中起到了额外作用，其原因还需要更多研究开展深入探讨。文献中还有用于检测血小板活性的标记物，包括GPIIbIIIa、P-选择素、磷酸化的p38MAPK、CD62P等，上述指标往往对实验环境、仪器、试剂等有较高的要求，如考虑应用于临床，检测的易得性、性价比仍需要考量。
当前，临床中常用的血小板活性检测方法，包括血小板聚集率、血栓弹力图等，主要应用于抗血小板药物治疗的疗效评估，可以为接受抗血小板治疗患者的个体化方案提供重要的信息，但在尚未接受抗栓治疗的APS患者群体中通过检测血小板聚集率及血栓弹力图等评估患者的血栓前状态尚有争议，现有数据尚不足以支持该检测能够预测APS患者血栓事件发生。
MPV包括其他血小板形态学指标如血小板体积分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)等血常规中包含的指标则更为方便、经济，它们可能是监测血小板活性、预测血栓事件的潜在靶点，对于APS患者血栓事件的预测价值也需要更多的前瞻性研究进行验证。
血小板在血栓性APS发病机制，尤其是动脉血栓形成、微血管病中发挥着至关重要的作用，APS患者P-选择素、CXCL4L1等标志血小板活性升高的分子过表达，血小板来源的微粒子水平明显升高等现象均提示APS患者血小板活化水平显著，也提示了多个潜在的APS患者抗栓治疗靶点。