医保基金去哪儿了？

徐毓才全科前沿 2021-12-15

最近，媒体一篇《医保基金支付压力大增多省份结存额偏离“红线”》的报道又一次将医保基金面临支付压力的警报拉响。令人不解的是，为什么医保基金逐年增长，累计结存额继续增加，而人社部却大叫基金偏离“满足 6至 9 个月支付需求”的红线？医保基金到底花到哪儿了？

从媒体报道看，医保基金报警并不是全国总体“危机”，也不是极个别省份，而是“多省份”。来自于人社部发布的《中国社会保险发展年度报告 (2014)》( 下称《报告》) 显示，2014 年，职工基本医疗保险参保人员医疗费用为 7083 亿元，比上年增长 15.2%，比 2009 年增加 4218 亿元，年平均增长 19.9%。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数据显示，预计 2015 年我国人均医疗费用的年度增长率为 14.33% 至 18.24%，这一增幅明显高于 2013 年我国人均国内生产总值 (GDP)8.97% 的粗增长率。

但一个有趣的现象是门诊增幅并不大。据《报告》显示，普通门 ( 急 ) 诊次均费用为 157 元，比上年增加 6 元，比 2009 年增加 44 元，年平均增长 6.8%。门诊大病次均费用为 466 元，比上年增加 3 元，比 2009 年增加 68 元，年平均增长 3.2%。而门诊实行的个人账户管理，也就是说，患者门诊治疗花的是自己“医保卡”里的钱，正应了专家说的“花自己的钱办自己的事”是最有效的“经济管理”手段。而住院，显然就是花别人的钱办自己的事，不管对患者还是医院都是这样。

与医保基金支付压力同步增长的是患者个人支付压力，这一点中国社会科学院教授文学国也有同感。他认为，“物价的波动和卫生费用的变化不呈正相关，而且政府、社会和个人三方中任何一方卫生支出的涨幅都超过物价涨幅。可见，物价波动对卫生支出的影响有限，不是卫生支出快速增长的主要原因。”直观的感受就是，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担。

那么，问题到底出在哪儿呢？也就是医保基金去哪儿了呢？笔者认为，症结主要在于：

不断增加的医保基金激活了医疗市场。一方面老百姓潜在的医疗服务需要被激活，过去曾经可以不看的病现在敢看了，如医院里老年病人增多，甚至很多八九十岁的老人也经常可以看到；另一方面住院人数的疯狂增长，给医疗机构和医务人员带来了前所未有的压力，不可否认也伴随着“医疗需求”的不合理增长，催生并加剧“过度医疗”。被网友戏称为“全球最大的乡镇卫生院”的野蛮扩张，就是这种畸形市场发育的结果。

“三医”脱节难以联动进一步加速医保基金偏离“红线”进程。新医改以来，我们一直主张“三医联动”，即医保、医疗、医药政策衔接，互相促进。但是由于政策制定者出于自身利益的本能，总是难以下定决心“割自己的肉”，“三医”的主导权分属于不同部门，地方上也分属于不同领导，尽管设立在国家卫计委的国务院医改办应该统筹推进，但基于利益考量，权力所限，也难以有效推进。近两年来，国家对三明医改很上心，从必须解决医保基金崩盘困局出发而走出亮堂堂一片天的三明，在成功的经验里，媒体很少提及一个原因，在笔者看来，也许是最最根本的，就是三明让一个领导统管了与医保、医疗、医药有关的政府多部门。

“强基层”执行不力。在医改之初，李克强总理就提出“保基本，强基层，建机制”战略，然而，强基层并没有取得实质性进展，在一定程度上，基层不但没有强反而更弱了。在新医改中，医疗服务市场畸形发展，一方面县级及以上公立医院过度扩张，虹吸基层优秀人才，而一直主张要给社会办医留足“空子”建立起来的民营医院，“野性”难改，在市场上“过度挖掘”，与此同时，基层医院由于服务能力萎缩，将大量不该收住入院的患者收住院治疗，也造成了基金浪费，这些与大医院的“奢华医疗消费”，共同加剧了医保基金的压力。医患关系紧张也是一个不可忽视的因素。由于医患关系紧张，基层医生不敢、不想也不愿意承担医疗风险，更进一步加剧患者向上流动和好医生向大医院聚集。

“基本医疗”定位不清。因为不清楚什么是基本医疗，所以“保基本”也常常跑偏。新医改以来，很多最基本的概念一直比较模糊，其中一个就是“基本医疗”。出于这个原因，在制定政策时，“基本医疗”承担了很多本不该承担的“责任”，如不断提高报销比例，大幅度提高封顶线，原本设计的“基本医保”最高不超过人均收入 6 倍的报销封顶线也被想当然的提高，一些地方想当然降低或取消封顶线，出台很多不切实际的报销政策，如患者在乡镇卫生院住院“只交 100 元，住院不掏钱”，甚至有的地方实行“免费住院”等政策。本来在医疗保障制度设计中，基本医保、大病保险、贫困救助、商业保险、应急救助等是互相补充、各负其责、有效衔接的，基本医保保“基本”，大病保险保“大病”，贫困救助解决贫困人口看不起病问题，商业保险衔接“最后一公里”，应急救助主要在“应急”。

总之，要问医保基金去哪儿了？简言之，被“制度”和利益集团“吞噬”了。要阻止，必须真医改，而不是瞎折腾或敲边鼓。

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