病例讨论|头昏2月,下肢水肿1周
中年女性,52岁,主诉:头昏2月,下肢水肿1周。
现病史:2月前无明显诱因出现头昏,以早上起床为主,与颈部活动及体位改变无关,测量血压168/102mmHg.,之前无高热、咽痛,无头痛,无胸闷、心悸、胸痛,无夜间阵发性呼吸困难,夜尿0-1次,白昼尿3-4次,无泡沫尿。予以氨氯地平5mg,一天一次,测量血压140-150/70-80mmHg,头昏较前好转,但是血压控制不佳,将氨氯地平片改为10mg,一天一次。诉1周前出现踝关节水肿,偶心悸,但无胸痛等不适,精神、饮食、睡眠可,大小便正常,病来体重无改变。
需要测量史及既往史:3月前体检测量血压正常(具体值不详)。否认夜间打鼾史。
个人史:有二手烟的接触史,无饮酒史。平素口味一般。近2周未到过新冠高发区,近2周未接触新冠高发区的患者。
遗传史:否认高血压家族史。
体格检查:
BP128/82mmHg BP132/84mmHg p92次/分
辅助检查:
心电图提示:窦性心律,心率80次/分,正常心电图。尿常规:未见异常。肾血管超声:未见异常;颈部血管超声:右侧颈总动脉内膜增厚。肝功能:未见异常。血脂:低密度脂蛋白:2.48mmol/l,空腹血清葡萄糖:未见异常。餐后2小时血清葡萄糖:未查。甲功五项:正常;高血压五项结果回示:未见异常。
诊断:原发性高血压2级,中危组;右侧颈总动脉硬化。
处理:
非药物处方:低盐低脂饮食,避免二手烟,心态平和,适量运动。
药物处方:厄贝沙坦0.15,一次一片,一天一次,氨氯地平片5mg,一次一片,一天一次。
监测早上6-8点,下午6-8点,睡前血压,必要作24小时动态血压测量。
注意头昏,踝关节水肿,心悸情况。
总结
为了患者安全及早期诊断高血压,首诊医生重视血压测量。
1、由于血压两峰一谷,两峰在早上6-10,下午5-8点,一谷在凌晨2-3点;注意头昏是否在血压高峰期出现。
2、头昏:降压治疗后,血压下降,头昏较前好转,但是血压正常后诉轻微头昏,是颈部动脉硬化还是其他原因?
3、测量血压注意早上6-8点,下午6-8点,睡前血压或者24小时动态血压。
重视询问病史:
1、高血压本身症状及治疗后转归询问;
2、询问有无继发性高血压及早期靶器官损坏症候群进行问诊;
3、原发性高血压病因问诊及其他心脑血管疾病危险因素问诊;
4、血压测量史问诊,帮助确定高血压发病时间及继发性高血压鉴别;
用药史询问:
评估用药是否科学、合理;
评估有无降压药物的不良反应;评估依从性;
询问原发性高血压病因,帮助诊断与鉴别诊断,同时指导患者进行健康教育。
如:吸烟患者进行戒烟指导,饮酒患者作戒酒指导。
用药思考与分析
由于该患大剂量使用氨氯地平出现踝关节水肿;
由于一种降压降压收缩压10-20mmHg和或舒张压5-10mmHg;
鉴于此:
如果降压目标大于或等于20/10mmHg,建议小剂量联合;
不主张单药大剂量使用;
过敏体质患者除外。
讨论
1、头昏症状哪些?
2、外出务工人员高血压慢病管理该如何进行?
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周义,苗,2007年毕业遵义医学院临床医学专业,2009.9-2010.9重庆合川区人民医院进修心内科、呼吸科,2015年通过心内科科中级职称考试,2015年参加内科转精神科培训,2018年参加贵州省第八期高血压主任学习班学习,2019年参加第九期高血压短期骨干学习班学习,现在主要高血压房颤心衰门诊,从事高血压、房颤、心衰健康教育、门诊诊疗及管理工作,2018、2019年荣获贵州省高血压分级诊疗先进个人。现是高血压防治会成员,贵州省心脏康复委员。
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