急性呼吸窘迫综合征患者的镇痛和镇静
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU中管理难度最高的疾病之一。ARDS患者的镇痛和镇静管理尤其具有挑战性。我们召集了一个专家小组来撰写一篇最新的综述，以帮助临床医生对机械通气成年ARDS患者(包括COVID-19感染患者)的镇痛/镇静管理进行优化。当前的 ICU 镇痛/镇静指南提倡首先镇痛，并尽量减少镇静以促进清醒、预防谵妄和早期康复，从而能够实现早期脱机出院。然而，这些方案并不总是适用于有时需要深度镇静和/或肌松的 ARDS患者。重度 ARDS 患者在镇痛/镇静研究中的代表性不足，目前推荐的方案可能不适合。在减少镇静药物使用的情况下，应通过跨专科合作，优先考虑镇痛和抗焦虑药物，系统地评估和管理与疼痛相关的症状以及人机对抗。在给予其他药物之前，应考虑呼吸机参数的整体调整。机械通气管理对于避免不必要地使用深度镇静和/或肌松药物至关重要。因此，应用“ABCDEF-R”集束化治疗（R=呼吸驱动控制）可能对 ARDS 患者有益。需要对短效药物（如瑞芬太尼、挥发性麻醉药物）的使用和长期影响以及镇痛/镇静的电生理评估（如脑电图、心率变异性和视频瞳孔测量法）进行进一步研究。鉴于药物短缺和 ICU 床位容量有限，该综述的撰写在COVID-19大流行期间尤为重要。镇静、镇痛、机械通气、重症监护病房、急性呼吸窘迫综合征、康复、COVID-19
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引言：
10% 入住ICU的患者存在ARDS，通常与 35%~46% 的院内死亡率相关。ARDS是ICU中最严重的疾病之一，也是镇痛和镇静管理方面最具挑战性的疾病之一。ICU 镇痛和镇静的临床实践指南(PADIS指南)一直侧重于早期康复和快速脱机。因此，治疗疼痛、减少镇静、预防谵妄和改善患者沟通是实现这些目标的关键组成部分。然而，一些ARDS患者需要深度镇静甚至神经肌肉阻滞，尤其是在入院早期。因此，主要旨在评估最小镇静策略的镇痛镇静研究中，可能不包括重度 ARDS患者。此外，一般 ICU 患者在最初的 48 小时内仍经常使用深度镇静，目前只有少数关于镇痛/镇静的研究对早期患者进行了评估。一个主要来自撰写PADIS指南的专家小组，起草了最新的综述，以帮助临床医生合理管理ARDS患者的镇静/镇痛。这并非作为临床实践指南，而是由该领域的专家提供的参考方案。手稿由作者根据自己的文献搜索和自己的经验按章节分组撰写，然后由小组成员进行同质化处理，并通过所有作者审查和修订。由于对COVID-19大流行期间镇痛剂、镇静剂和肌松药短缺以及导致 ICU 床位不堪重负的紧迫担忧，这种评论性文章的编写显得尤为重要。接受肌松药物治疗的患者（严重 ARDS 的早期阶段）
正如最近发表在《重症医学》上的快速实践指南所讨论的那样，患有ARDS或其他危及生命的病人可能需要肌松药物（NMBAs）来优化机械通气（MV）。关于使用了肌松药物但清醒的病人的案例报告描述了这些病人的恐怖经历。因此，最佳临床实践声明建议在使用肌松药物之前进行深度镇静和失忆，并进行有效的镇痛。尽管2010年的一项试验报告称，接受NMBA的严重ARDS患者的生存率有所提高，但随后的一项更大的临床试验并没有重复这些发现。因此，ARDS中NMBAs的适应症仍有争议。NMBAs应该被视为最严重的ARDS患者的治疗手段。 理想情况下，接受 NMBA 的患者的疼痛和焦虑管理应依赖经过验证的量表或工具。然而，当患者无法交流或表达行为反应时，对焦虑和疼痛的评估具有挑战性。在接受 NMBA 的患者中，既不能使用疼痛评估的金标准（即患者的自我报告）也不能使用推荐的行为测量方法，例如行为疼痛量表 (BPS) 和重症监护疼痛观察工具 (CPOT)。目前，证据不支持仅通过生命体征来评估疼痛。正在探索对肌松患者进行疼痛和镇静评估的新方法，包括单独的心率变异性或结合其他生理参数。在深度镇静的危重患者气管吸痰期间以瞳孔大小增加为基础的瞳孔疼痛指数（1~9，无伤害感~高伤害感）与BPS作为参考疼痛测量值进行对比评估。新的疼痛指数量表需要额外的验证，以支持其在临床实践中的使用。同样，对无法交流的肌松患者的焦虑评估也同样具有挑战性，并且没有可用的工具来指导评估。在使用NMBA之前，患者应接受静脉镇痛药物，该药物足以提供可接受的疼痛缓解，以及具有遗忘特性（例如，异丙酚或苯二氮卓，而非右美托咪定），以达到深度镇静。应使用经验证实的量表，如镇静躁动评分（SAS）或里士满躁动镇静评分（RASS），确认患者处于深度镇静，同时应使用经验证实的疼痛评估工具（如BPS或CPOT）确认有效镇痛。只要使用NMBA，就应持续进行镇痛和抗焦虑/镇静输注。由于许多ICU每天都会中断镇静，此时应该考虑停止NMBA输注；停止NMBA药物后，可以减轻或中断镇静。无NMBA的肺部保护性通气的镇痛/镇静的一般策略
接受肺保护性通气策略的患者的镇痛/镇静的主要目标是使患者感到舒适和安全，促进生命支持治疗的进行，并使患者能够与工作人员和家人的互动，以促进其早期身体和认知恢复。以患者为中心的多模态方法，包括有效的早期镇痛、最佳镇静和无谵妄/躁动的出现，对ICU中的所有成年人都是必要的，对于ARDS患者也应考虑。然而，没有专门针对ARDS患者进行前瞻性镇痛/镇静研究。我们相信分层镇静深度策略可能有用（即轻度（RASS+1/-1）、中度（RASS-2/-3）、深度（RASS-4/-5））。不鼓励严格遵守一刀切的策略。相反，坚持在大多数患者中实现最佳镇静的原则应该满足以下目标：• 目标是对大多数患者进行最低限度镇静或不使用镇静剂，优先考虑充分镇痛，必要时使用短效镇静剂。• 在优化疼痛控制和呼吸机设置后，接受短时间间隔的中度镇静 (RASS - 2/- 3) 以克服人机对抗或不适。•使用有效的评估工具定期监测镇静水平，并每天至少重新评估目标镇静水平两次。使用有效的评估工具定期监测疼痛和谵妄。滴定所有药剂以达到设定的镇静目标。对护理人员进行培训同时使用固定算法调整剂量可能会对镇静目标的维持有所帮助。•偶尔，可能需要深度镇静（RASS - 4/- 5）。在这种情况下，应根据病人的年龄、器官功能和合并症来选择镇静剂。•在所有情况下，应首先考虑机械通气和患者的呼吸驱动管理，以避免不必要地使用镇静剂和诱发深度镇静的风险。 请注意，这一提议的分层镇静深度策略不应严格按照ARDS严重程度（即轻度、中度和重度）应用，因为一些严重的ARDS患者仅接受轻度镇静而不会出现明显的人机对抗。
药物短缺背景下的镇痛和镇静替代药物
由于需求增加、库存封锁、工厂停工和出口限制，与 COVID-19 相关的传统治疗方案供应链中断加剧了为重症患者提供镇静剂的困难。不断更新的国际网站可帮助识别和了解哪些药物短缺，其中包括芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑和顺式阿曲库铵等突出例子。随着这些短缺的发展，可能需要考虑不太常用的药物来实现镇痛、镇静或肌松，即使可能缺乏这些不常用药物的临床数据，或者传统指南建议避免使用此类药物。下文讨论的替代药物的使用应以患者个体情况、治疗目标、反应和耐受性为指导。在没有新证据的情况下，不应导致在有经过验证药物的情况下继续使用替代药物（表 1）。
避免过度镇静和延迟认知恢复的机械通气撤机的策略
有效的策略以最小化镇静和减少药物积累为目标。使用无活性代谢物或活性代谢物极少的短效药物（如异丙酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）可能会有更好的疗效，但它们可能成本高昂，并且在资源有限的情况下，如目前的COVID-19流行期间，其可用性有限。管理方案：剂量算法、每日中断时长和间断给药
使用以护理人员为中心的导向镇痛/镇静方案，使床旁护士能够调整阿片类药物和镇静剂（通常使用疼痛和镇静量表进行评估），可以减少患者的药物暴露并使患者能较早撤机出ICU。如果患者由高年资的护士采用最小镇静策略进行管理，没有固定流程的管理方案也不会给患者带来损伤。但在目前，过度镇静在许多 ICU 中仍然很常见，因此固定的镇痛/镇静方案通常是有益的。然而，护理人员所承担的工作以及他们是否有根据流程调整剂量的能力取决于 ICU的培训、传统和法律规定。无论使用哪种固定的管理流程，医生的作用也是至关重要的，帮助调整药物剂量，或与ICU团队讨论具体问题，并个体化的协商镇痛-镇静管理的一般目标。这在ARDS的情况下尤其需要，因为ARDS的镇痛-镇静管理具有一定的难度。在接受阿片类药物和/或镇静剂输注的病人中，每天间断输注与降低机械通气持续时间以及其他结局指标改善有关，可能是因为:(1)间断给药促使重新评估镇静剂的需求，(2)减少药物积累，(3)促进间断性向/"按需 "给药策略过渡。当以轻度镇静为目标的镇静方案时，每日间断给药不会进一步减少机械通气天数。虽然没有对成人ARDS患者进行随机对照试验（RCT）比较间断和持续给药，但对接受心胸外科手术的儿童进行的RCT和对成人进行的观察性研究表明，间断给药策略可能与较少的药物暴露和较短的机械通气持续时间有关。然而，在所有患者中推荐间断给药而非连续给药之前，还需要进一步的研究。这类研究必须考虑这两种方案的潜在风险（例如，间断给药可能会增加躁动和自我拔管的概率；持续给药会延迟觉醒和认知恢复）。然而，在ARDS患者的预后中，镇静剂的选择可能与给药策略一样重要。在一项机械通气ICU患者的随机对照试验中，与持续输注异丙酚相比，间断劳拉西泮给药与更长的机械通气持续时间相关。最后，如上所述，新一代神经监测系统，无论是否配备自动闭环控制器，都有助于调整药物剂量，从而避免患者出现过度镇静。以症状为导向的策略：镇痛优先和基于镇痛的镇静
镇痛和镇静药物的优化使用可以减轻机械通气患者不适感，加快呼吸机脱机，并可能降低慢性疼痛的发生率。“镇痛疗法”倾向于在使用镇静药前进行疼痛管理（“镇痛优先”），或使用具有镇静特性的镇痛药（“基于镇痛的镇静”）。开发这些方法是为了避免或减少镇静药的使用，更好地促进呼吸机脱机。多模态镇痛方法结合使用多种镇痛药，每种镇痛药都有不同的作用机制。使用不同的镇痛药可以达到有益的效果，同时抑制每种药物的副作用。通过同时使用非阿片类药物如低剂量氯胺酮、扑热息痛和/或奈福泮，可以保护患者免受阿片类药物的副作用，如镇静、幻觉和阿片类药物依赖。镇痛剂的严格滴定（调整方案、每日中断时长和间歇性给药）和舒缓的非药物干预（音乐或其他放松手段）可能有助于避免认知恢复延迟，这是呼吸机撤机的重要先决条件。药物的选择
影响药物选择的患者相关因素包括：
a.年龄：老年患者表现出不同的药代动力学和药效学，清除率降低，对镇痛药物、镇静药物和抗精神病药物的敏感性增加。他们通气时间延长、出现谵妄和死亡的风险增加。相反，年轻的病人可能需要更高的镇痛药物、镇静药物和辅助药物的剂量。他们出现谵妄的风险较低，对阿片类药物和苯二氮卓类药物的耐受性较强。b.依赖性。长期使用阿片类药物和/或抗精神病药物的ARDS患者可能需要更高的阿片类药物和/或镇静剂的剂量。c.器官功能紊乱。急性或慢性器官功能障碍（如急性肾损伤、脓毒性性心肌病、急性肝功能障碍）导致的药代动力学和药效学变化与老年人的变化相似。表1报告了用于镇痛和镇静的一线和二线药物的主要特征。对于机械通气的成年人，指南建议首先镇痛，如果需要持续镇静，则使用异丙酚或右美托咪定，而不是咪达唑仑。然而，提出这些建议的试验只招收了少数ARDS患者；需要肌松治疗、体外膜肺氧合（ECMO）或休克的患者通常被排除在外；轻度镇静集束化治疗（如ABCDEF）、谵妄预防和流程化撤机方案很少使用；多模态镇痛/镇静方法使用受到限制。对成年ARDS患者进行个体化镇痛/镇静治疗时，应考虑不同药物的药理学差异。镇痛药物：
阿片类药物起效快、剂量依赖性起效并能减少过度呼吸驱动，仍然是 ARDS 的主要镇痛剂。然而，它们并非没有副作用，副作用主要包括：(1) 免疫抑制，(2) 药物蓄积导致长时间镇静和呼吸抑制，可能影响脱机，(3) 48小时内出现耐受，(4) 停药后的戒断迹象，(5 ) 长期使用引起的痛觉过敏和慢性疼痛综合征，以及 (6) 肠梗阻可能导致腹压增加和随后的呼吸力学恶化。尽管未在 ARDS患者中进行严格评估，但以补充方式使用非阿片类镇痛剂（例如，扑热息痛、氯胺酮和奈福泮）可以减少阿片类药物的用量及其副作用，同时也有助于改善重症成年患者的疼痛控制。 氯胺酮是一种N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可诱导有效的镇痛而不影响呼吸驱动，使其成为准备脱机ARDS患者的阿片类药物的潜在补充用药。然而，一项单中心RCT，纳入40%的急性呼吸衰竭患者，比较了瑞芬太尼联合低剂量氯胺酮与瑞芬太尼联合安慰剂，未能显示出氯胺酮可以减少阿片类药物的作用。在推荐使用氯胺酮作为阿片类药物补充之前，还需要进一步研究。由于氯胺酮的意识状态解离作用，输注≥1 mg/kg/h 会引起深度镇静，同时增加出现幻觉和高血压的风险。奈福泮的镇痛效果可与低剂量阿片类药物相媲美，而不影响呼吸动力或意识。扑热息痛的补充使用（口服或静脉注射）将减少阿片类药物的消耗，尽管静脉注射可能引起心动过速和低血压。镇静药物：
丙泊酚和咪达唑仑（均为 GABA 激动剂）会降低呼吸驱动，引起免疫抑制，并可诱导深度镇静。丙泊酚优于咪达唑仑，因为它不太可能导致长时间的镇静和/或谵妄，更易于滴定，并且其清除不依赖于肝肾功能。然而，丙泊酚剂量≥60 mcg/kg/min可能导致高甘油三酯血症和丙泊酚相关输注综合征 (PRIS)。右美托咪定是一种 α-2 激动剂，不会引起免疫抑制，也不会降低呼吸驱动，具有一定的镇痛效果，并且与异丙酚或咪达唑仑不同，它可以改善睡眠，并可能与较低的谵妄发生率有关。单独使用右美托咪定不可能达到非常深的镇静水平。在一项纳入ICU机械通气患者旨在比较主要镇静药物的大型随机对照试验中，三分之二随机接受右美托咪定的患者也接受了异丙酚，两组之间的结局相似。对于需要深度镇静的 ARDS 患者，可能需要静脉注射咪达唑仑或其他抗精神病药物，而那些连续使用阿片类药物、丙泊酚和右美托咪定镇静效果不佳的患者可能需要静脉注射咪达唑仑或其他抗精神病药物。然而，苯二氮卓类药物与谵妄风险较高有关。挥发性麻醉药（如异氟醚、七氟醚）可以引起轻度到深度的镇静，即使是苯二氮卓类和阿片类药物难以镇静的患者。单中心随机对照试验显示，与静脉注射丙泊酚或咪达唑仑相比，七氟醚能缩短苏醒和拔管时间。在ARDS患者中，七氟醚与咪达唑仑相比，能够改善氧合，减少肺泡/全身炎症和肺上皮损伤。正在进行的一项使用挥发性麻醉药物作为ICU镇静管理的大型III期试验的结果尚待确定（ClinicalTrials.gov:NCT04235608）。ICU吸入式镇静需要专门的具有增湿/抗菌特性的微型汽化器、监测（潮气量、呼气末气体浓度以及体温）和气体清除装置。当使用ICU 专业设备用于吸入镇静时，不需要额外使用加热加湿器，因为该设备已经具有热量和水分交换特性。在使用吸入镇静药物之前，ICU 团队应该熟悉这些技术问题。适用于 ARDS 患者的全面镇痛/镇静方法：通气管理优先的建议
镇痛/镇静策略，如ABCDEF集束化管理，已经被大型多中心实验描述和验证，以改善患者的预后，促进快速康复和出ICU。[A]评估和管理疼痛；[B]同时进行唤醒和呼吸试验；[C]选择最佳的镇静药物（尽可能避免使用苯二氮卓类药物）并尽可能滴定到最轻的镇静水平；[D]谵妄评估和管理；[E]早期下床活动；以及[F]需要时家属参与治疗过程。对于 ARDS 患者，深度镇静虽然并不总是必要的，但可用于维持肺保护通气或治疗人机对抗。标准的镇痛优先策略、调整呼吸机以最大限度地减少人机对抗及控制患者的呼吸驱动可以避免增加镇静剂剂量的需要。维持自主呼吸可能对 ARDS 患者有益。在 LUNG-SAFE 研究中，与不允许自主呼吸的患者相比，有自主呼吸的患者需要镇静药物的可能性较小；存在自主呼吸与无呼吸机天数增加和住ICU时间缩短有关。一项针对非 ARDS 患者的随机对照试验表明，早期自主呼吸也与镇静药物和机械通气天数减少有关。然而，在促进自主呼吸恢复的同时，应注意患者的过度努力，因为镇痛/镇静不足也可能因强烈的吸气努力而损伤膈肌和肺。在另一个极端，过度镇痛/镇静可能导致膈肌萎缩。在增加镇静深度之前首先进行机械通气管理可以被认为是一线策略。考虑到 "R(呼吸驱动控制) "的可能是对ARDS患者的ABCDEF集束化治疗的一个有用补充。在增加镇静和镇痛药物用量或使用肌松药物之前，可以通过优化呼吸机参数来实现人机同步。在可能的情况下，治疗高热和酸中毒也可以减少呼吸驱动。本文提出了一种机械通气过程中事故排除流程（图2）。ABCDEF+R可能是一般ARDS患者镇静的新集束化治疗方式，尽管需要更多的数据来检验这一新颖的想法。图3显示了新加入的呼吸驱动的全面ACBDEF集束化治疗。
俯卧位患者的镇痛镇静管理：
对于 ARDS 患者，当 PaO2/FiO2 <150 mmHg 时，推荐俯卧位，因为俯卧位可以提高这些患者生存率的结论已经得到临床证实。这一研究包含了深度镇痛、镇静以及肌松药物使用患者。在最近的一项观察性研究中，87% 的俯卧 ARDS 患者接受了肌松药物，97% 接受了镇静治疗。俯卧位有益于患者预后的机制包括改善气体交换、改善呼吸系统顺应性和肺保护。尽管在俯卧位使用肌松药物的绝对必要性仍有待评估，但使用 NMBA 可能在翻身过程中出现相关的气压伤（即呛咳和患者/呼吸机不同步）。因此在一些俯卧位患者中考虑避免使用肌松药物是合理的。在翻身过程和俯卧期间必须优化镇静/镇痛管理，因为俯卧位可能会给患者带来痛苦。然而，无论是否使用肌松药物，都没有关于俯卧位镇静的前瞻性研究。最近的非对照研究报告了在使用轻度镇静药物（挥发性麻醉药）辅助呼吸的插管 ARDS 患者和不使用镇静药物的非插管患者中俯卧位通气的可行性和安全性。ECMO患者的镇静镇痛管理：
有关重症患者镇静的大多数考虑因素也适用于ECMO上机患者。然而，有些特异性方面需要讨论。ECMO上机患者有一个额外的空间，它由体外血液管路（聚氯乙烯管）和膜肺组成。ECMO的存在有两个需要注意的的地方。首先，病人有ECMO管道移位的额外风险，特别是血管内置管（通常是静脉-静脉通路）。这种事件可能是由病人的运动/翻身造成的，具有潜在的致命后果。出于这个原因，ECMO患者通常被深度镇静，并经常使用肌松药物。这种管理方式旨在避免管路移位，在ARDS急性期开始ECMO时仍经常使用。然而，近年来，人们对ECMO患者的轻度镇静越来越感兴趣--"清醒ECMO "管理方式。虽然 "清醒ECMO "的管理方式是非常规的和有难度的，但它是一种旨在避免ECMO期间深度镇静的方案。 这种方法甚至可能允许患者在 ECMO 期间脱呼吸机和拔管，可以降低与镇静和有创机械通气相关的风险。此外，在上机期间行早期物理康复也是可能的。然而，目前关于这种方法的可行性和安全性的证据有限。 第二个特别的地方在于，体外循环的存在有可能大大改变几种药物的药代动力学，从而降低其生物利用度。由于分布和存储的增加，特别是亲脂性药物在体外循环中的分布容积和组织隔离增加，血浆药物浓度可能比预期的低。由于这些原因，仔细监测ECMO患者的镇静水平是非常重要的。COVID-19患者的镇静镇痛：
在 COVID-19 大流行的早期经验中，镇静管理有所变化，趋向于深度镇静，并且重新开始使用苯二氮卓类药物。这是由于丙泊酚和芬太尼短缺，以及担心 COVID-19 所致肺损伤可能需要有更积极的通气策略，因此需要深度镇静。此外，躁动和自行拔管，特别是在俯卧位期间，会导致医护人员担心COVID-19暴露。然而，不必要的插管会增加与机械通气相关的并发症，包括可能需要立即救援干预的危急情况（例如，气管导管阻塞或移位），这些救援工作通常由没有足够时间让医护人员完成自身防护，导致更高的感染风险。医护人员的防护问题至关重要，但标准流程中病毒气溶胶传播的风险可能被高估了。因此，即使在 COVID-19 ARDS 中，医护人员也应该关注支持性管理的基本原则——PADIS 指南和 ABCDEF集束化治疗。为了优化脱机方案，可能必须改进复杂的镇痛/镇静和呼吸机参数设定/呼吸驱动控制管理（图 2）。可以在 ABCDEF 首字母缩写词中添加R(呼吸驱动)，以增强该集束化治疗方案中先前经过充分验证的部分的影响。镇痛：
根据最近的指南，镇静前应优先考虑镇痛，考虑镇痛为基础的方案。最常用的静脉注射阿片类药物包括氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和吗啡，在肾功能损害的情况下应谨慎使用后者。阿片类药物相关制剂（例如加巴喷丁、扑热息痛、奈福泮、利多卡因、卡马西平、可乐定、右美托咪定和小剂量氯胺酮）可用于多模态镇痛方案，优点是其中一些药物具有镇静特性。非甾体类抗炎药应极其谨慎地用于所有重症患者（伴有和不伴有 ARDS），因为该人群发生副作用风险较高，包括免疫抑制和肾功能损害。有指征时可以使用局部和/或区域麻醉，尤其是在创伤或手术后。镇静:
镇静剂的选择取决于所需的镇静深度、遗忘效应和滴定的难易程度。对于大多数机械通气患者，丙泊酚和右美托咪定是理想的药物，持续输注咪达唑仑作为二线替代方案。这些药物的短缺带来了极大的挑战，尤其是在需要深度镇静的情况下，例如在需要肌松的情况下。如果需要，其他苯二氮卓类药物、氯胺酮、苯巴比妥、挥发性麻醉剂（如七氟烷、异氟烷）甚至γ-羟基丁酸（GHB，γ-OH）也可用于实现深度镇静。当患者不需要深度镇静时，替代方案包括：小剂量间断使用苯二氮卓类药物（劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮），抗精神病药物（左旋咪唑、洛沙平、氟哌啶醇、赛美嗪、氯丙嗪和抗精神病药（左美丙嗪、洛沙平、氟哌啶醇、氰美嗪、氯丙嗪和喹硫平）和可乐定。其中许多药物尚未作为重症患者的主要镇静剂进行研究。肌松药物 (NMBA):
连续输注顺阿曲库铵、阿曲库铵或罗库溴铵通常适用于机械通气管理优化后仍有严重或难治性缺氧的ARDS患者。在药物短缺的情况下，使用这些药物的一种方法是间断推注或“根据需要”在通气同步或神经肌肉监测的指导下进行。如果可能的话，增加镁的输注可能会增强NMBA的效果。维库溴胺是另一种可以考虑的药物，但在器官功能障碍的情况下，特别是在肾衰竭的情况下，与长时间的肌松状态有关。结论：
ARDS患者的镇痛和镇静管理具有难度，深度镇静和NMBAs对于这类人群通常是必要的。为了缩短机械通气的时间，改善患者的预后，并节省ICU的资源，必须定期对其适应症进行评估，并尽快考虑和应用现行的镇静/镇痛指南。机械通气管理优化对于避免不必要的深度镇静是最重要的。ABCDEF集束化治疗方案可以引入一个新的字母 "R "来代表呼吸驱动控制，ABCDEF-R是针对ARDS患者或甚至更普遍的机械通气患者的集束化治疗方案。需要有证据来支持这种新方案。关于评估肌松患者的镇痛/镇静的电生理监测有效性的验证，以及新的短效药物的疗效评估，还需要进一步研究。这些新的治疗手段既可以避免药物的过度使用，也可以避免病人的疼痛得不到充分的治疗。最后，这篇由北美、欧洲和澳大利亚专家组成的合作论文的临床实践应被视为第一步尝试，而与更多国家的专家进一步合作仍然是该领域未来工作的重要目标。
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