机化性肺炎的胸部CT解读
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机化性肺炎的胸部CT解读
作者：高莉.来源：中国综合临床,2021,37(05):395-399.
机化性肺炎（OP）是一种较为常见的间质来源疾病。
在临床诊疗过程中和很多疾病有一定的相关性，可以出现在临床诊疗过程中的各个阶段，容易使得对于间质病变了解不深的医师产生概念上的错误理解和诊断歧义。
胸部影像学对于OP的诊断在临床诊疗中占据了非常重要的地位。
现对OP胸部CT的影像学特点进行解读，以便更好地理解OP的影像表现和临床病因及病理学改变的相关性。
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OP是一个病理学概念，现在也应用在影像学和临床的诊断中。
所谓“机化”，就是一种非常常见、普遍存在的肺部损伤后的非特异性修复反应，以纤维母细胞增生为主 。
范围既可以局限、也可以弥漫。
过度修复可以导致后期较为严重的纤维化改变，取决于肺部损伤的病因、严重程度和发展过程。
引起OP的病因非常多，可见于感染、吸入、误吸、结缔组织疾病和肺外疾病等。
影像学上有OP特征的患者常常可以在临床诊疗过程中发现病因，因此继发性机化性肺炎（SOP）更常见。
只有在临床和病理诊断上不能发现病因的才称为隐源性机化性肺炎（COP） 。
同时OP也是一种修复反应，所以也可以并发存在于其他肺内损伤病变内。见表1。
OP的影像学改变是以病理学改变为基础的，是大体病理改变的真实反映。
因为Ｘ线胸片上不容易观察到OP的影像学改变细节，因此对于OP影像学评估要以胸部CT为主，同时要强调薄层CT（层厚1ｍｍ/1.25ｍｍ）在间质性肺部疾病诊断中的重要性。
OP影像学的主要特征改变为多发实变、结节或磨玻璃，可以出现“反晕征”，病灶沿支气管血管束分布为主，在双下肺、胸膜下多见，可以呈现游走性。
（１）实变：
病理上，OP最重要的改变是机化结节的形成，这些机化结节位于肺泡腔、肺泡囊和终末细支气管内，周围间质有炎性细胞的浸润。
肺泡腔、肺泡囊和终末细支气管内机化结节这种病理改变在影像学上表现为实变，是实变产生的病因之一，因此OP的主要影像学特点就是实变，同时因OP病灶内有纤维母细胞增殖，在病变区域内有纤维化改变，所以OP的实变内可以见到支气管走形和牵拉性支气管扩张的改变，病灶的边界也要比急性渗出性病变清楚。见图1、2。
图1 以实变表现为主的机化性肺炎病变边界清楚，病灶内牵拉性支气管扩张
图2 以实变表现为主的机化性肺炎病灶内可以见到支气管气相
在病变分布上OP是以支气管血管束周围和胸膜下分布为著，见图3、4。
图3 以实变表现为主的机化性肺炎以支气管血管束周围分布为著
图4 以实变表现为主的机化性肺炎的胸膜下分布
（２）结节：
OP也可以表现为多发结节，结节直径通常＞1ｃｍ，结节的密度以实性密度为主，也可以表现为实性和毛玻璃的混合密度，病灶形态不规则，边界通常比较清楚，也可以模糊，取决于病变发展的时期，见图5。
图5 以结节为主的机化性肺炎
结节内可见穿行的支气管比较少见的情况，也可以表现为纯毛玻璃结节，见图6。
图6 机化性肺炎表现为毛玻璃结节（少见）
OP的结节分布特点也是以支气管血管束周围和胸膜下分布为著，且结节内可见到支气管走形，这一特征性可以和多数转移性肺癌结节鉴别。
（３）“反晕”征：
“反晕”征也是OP相对特征性的胸部CT改变，见图7。
图7 右肺上叶尖段病灶显示“反晕”征改变
“反晕”征是指局灶性磨玻璃周围环绕新月形或环形实变，常见于真菌感染、OP和急性纤维素性OP等多种疾病，偶尔也可以见于结核感染、细菌感染、肺泡出血、肿瘤等的少见改变中。
需要特别注意，“反晕”征不是OP特有的胸部CT特点，但出现“反晕”征可以增加OP的诊断可能性。
（４）其他影像特点：
OP还可以有条带状实变、小叶周围实变和不规则磨玻璃等。见图8-10。
图8 机化性肺炎条带状实变
图9 机化性肺炎小叶间隔旁实变
图10 毛玻璃样的机化性肺炎
也可以出现一些少见改变，如毛玻璃样结节、粟粒样结节及以毛玻璃为主的病变等。
这些影像学改变可以单独出现，也可以与前面几种改变同时出现。
（５）游走性：
胸部CT的动态观察对于OP的诊断十分重要，因为OP具有“游走”性的特点。
影像学上的“游走”是指病变的大小和位置在不同时间表现不同，出现部分病变缩小或消失，部分病变增大，或者之前未受累区域出现新发病变，也就是“此消彼长”的特点。
需要特别注意的是，OP虽然在胸部CT上有一定的特征性，但是影像学改变并不是绝对特异的，需要和很多疾病进行鉴别：
（１）以实变为主要表现的OP
需要鉴别的疾病包括肺炎型肺癌、淋巴瘤、嗜酸细胞性肺炎、坏死性肉芽肿性血管炎。肿瘤性病变在动态观察中病变逐渐增大，而OP可以出现“游走“特点；
嗜酸细胞性肺炎、坏死性肉芽肿性血管炎，见图11、12，也可以表现为“游走“特点，但是嗜酸性肺炎通常以胸膜下分布为著，坏死性肉芽肿性血管炎病灶内可以有坏死。
图11 坏死性肉芽肿性血管炎实变病灶，病灶内支气管气相不可见
图12 增强CT病灶内可以见到低强化的坏死区
（２）以结节为主要表现的OP
需要与转移瘤、肺部感染和肺内结节样淋巴细胞增殖进行鉴别，OP的结节内可以见到支气管穿行，转移瘤通常很少有这样的影像学改变，肺部感染的结节病灶内通常伴有坏死和结节临近支气管管壁增厚改变，肺内结节样淋巴细胞增殖较为罕见，患者通常有免疫和血液疾病相关病史。
（３）出现“反晕”征的患者
需要和真菌感染、肺结核、肺泡出血和肿瘤进行鉴别，肺部真菌感染患者影像学上出现“反晕”征，往往有免疫缺陷的临床病史及急性临床症状（胸痛、发热）；
肺结核的“反晕”征内可以见到粟粒大小的结节和“树芽”征；肺泡出血患者“反晕”征常常出现在反复出血的患者，还有其他的肺外疾病表现。
因此，不论以何种影像学形态表现出现的OP，除了要观察影像学细节外，都需要结合临床表现、临床进程及影像学动态变化，甚至病理学资料，对于疾病进行全面分析，才能更加精准进行鉴别诊断。
那么，通过影像学是否可以识别OP的病因呢？是否可以识别是感染性或者非感染性的OP？是否可以识别是原发还是继发的OP？
从临床经验来说，除了上面提到的一些胸部CT影像细节和鉴别诊断要点外，SOP还会存在与其基础病因有关的一些特点。
感染性疾病继发的OP常常比较局限，见图13、14，而非感染性疾病（结缔组织疾病、吸入、误吸、药物等）继发的OP常常比较弥漫或多发。
图13 左肺下叶肺脓肿CT图像
图14 5个月后复查CT肺内显示炎症吸收不良，表现为局限性机化性炎症改变
14Ａ：轴位扫描图像。14Ｂ：冠状重建图像
如果病变分布以支气管血管束周围为主，而胸膜下病变较少，多提示为SOP。
若同时存在肺外其他系统疾病，也高度提示SOP。
总之，OP影像学征象并不是绝对特异的，所有的影像学改变都要基于患者的临床背景和临床症状进行评判和分析，结合病理学改变的特征，更好地寻找OP的病因，实现临床⁃病理⁃影像的多学科精准诊断。
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