横纹肌溶解综合征的诊治
横纹肌溶解综合征的诊治进展
引用：张琴,王杰赞,黄卫东. 横纹肌溶解综合征的诊治进展[J]. 中华急诊医学杂志,2011,20(4):445-446.
横纹肌溶解综合征(rhabdom yolysis，RM)是指横纹肌细胞受损后细胞膜的完整性改变，肌细胞内物质释放进入细胞外液和血循环中所引起的一系列临床综合征。
主要表现为肌痛、肢体无力、茶色尿，常并发电解质紊乱、急性肾功能衰竭(ARF)，严重时危及生命。
据报道，RM患者中有10％～50％发生急性肾衰竭 ，而其中病死率达7％～80％。
1 病因和发病机制
RM病因多样，常见的有外伤、剧烈运动、药物毒物、遗传代谢性疾病等。
外伤：
任何导致肌肉损伤的病因都可引起RM的发生 ，最常见的为暴力或挤压伤，如爆炸、地震、建筑物倒塌等。
据报道，自然灾害中的伤员患挤压伤的发病率为20％，而从中存活并解救出来的伤员的发病率高达40％。
挤压伤导致肌肉缺血、组织肿胀，引起不可逆的缺血性坏死 。
剧烈运动：
过度运动 ，尤其在高温潮湿的环境下 ，是RM的一个肯定病因 。
过度运动易导致骨骼肌溶解，肌细胞成分进入血循环，常并发ARF及多脏器功能障碍，可能与肌肉部分或完全缺血、缺血再灌注损伤、肌细胞内外钙浓度变化等有关。
药物毒物：
引起RM的药物主要有降脂药、酒精、成瘾药 、催眠镇静药等 。
国外有研究表示长期服用他汀类药物治疗可导致横纹肌溶解 、肌红蛋白尿和ARF。
其机制目前还不完全清楚，可能与影响胆固醇的合成、诱导细胞凋亡的中间代谢消耗 、引起肌细胞中的氯离子通道电导变化有关。
大剂量长期服用他汀类药使得血循环中浓度较高，使肾功能进一步恶化 ，促发RM。
Sulowicz等曾经对RM患者的病因进行分析，发现患者中酗酒者占49％左右。
目前认为乙醇本身对肌肉有直接损害作用，加上饥饿、低血钾等更易造成能量合成障碍，同时由于醉酒后长时间昏睡造成肌肉的直接压迫，导致肌肉缺血、水肿 、筋膜腔压力升高、肌肉坏死溶解。
此外，使用可卡因后由于长期的血管收缩 ，导致肌肉缺血 ，血压升高，常导致RM的发生。
存在基础肌病(如肌肉萎缩症)的患者手术麻醉时RM是其严重并发症。
重度有机磷中毒时，乙酰胆碱急性过度刺激神经肌肉接头，肌肉持续剧烈收缩，引发横纹肌溶解 。
近期还报出多人因食用小龙虾导致肌红蛋白超标引发了“横纹肌溶解”，这可能与“洗虾粉”中的不明成分有关，也可能与小龙虾的养殖环境有关，最终确定还需进一步研究。
遗传代谢性疾病：
遗传性疾病如棕榈酰基转移酶缺乏、McArdle’S 病等，导致糖原和脂类代谢紊乱，引起RM，多有家族遗传史，内分泌紊乱 、代谢异常也是RM的病因之一，如甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱等。
有研究表示低钠血症与RM的发生有关，在低钠血症患者，运动后更易导致RM，而低钾、低磷患者也易发生RM。
其他：
感染 、高热、低温、癫痫持续状态等也可引起RM 。
2 临床表现与实验室检查
临床表现 ：
主要表现有全身症状 (发热、恶心呕吐、心慌、茶色尿等) 、明显的肌肉症状(肌痛、乏力、肢体肿胀) ，甚至发生ARF、肝损伤、弥漫性血管内凝血等并发症。
2.1实验室检查
肌酶谱改变 ：
肌酸激酶(CK)包括 CKMM，CKMB，CKBB ，其中 96％的CKMM存在于横纹肌中。
RM时，横纹肌溶解，大量的CKMM释放入血 ，血液浓度急剧升高，可以达 到100 000 IU/mL 甚至更高水平。
由于CK在体内代谢慢，且不被血液透析清除，在体内浓度维持时间较肌红蛋白长 ，它作为观测RM的指标优于肌红蛋白尿，可用于评估RM的风险及程度 。
也有认为CK水平达到正常5 倍以上时可以诊断RM。
CK在24h左右时达高峰，以后每天大概下降40％左右，如果持续保持高水平，则应考虑未根除RM诱因。
此外 ，其他激酶如乳酸脱氢酶、碳酸酐酶Ⅲ、氨基转移酶等也会一定程度增高。
肌红蛋白：
肌红蛋白通常和球蛋白相结合，很快被肾清除，在血浆中浓度较低，大约0～0.003 mg/dL。
横纹肌损伤后大量肌红蛋白进入血液，超出血浆球蛋白结合能力，最终经尿液排出。
当尿液中肌红蛋白超过100mg/dL时 ，尿液颜色改变。
肌红蛋白尿时尿试纸条检查隐血阳性，而尿沉渣中无红细胞，方法简单迅速。
放射免疫分析法较尿试纸条检查更敏感，但需时较长，一般24h左右。
生化改变 ：
RM患者肌细胞内成分释放入血 ，引起电解质紊乱，急性期可见高钾血症、低钙血症、高磷血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒等。
患者血肌酐、尿素氮水平均可升高。
其他：
肌肉活检不是必须的检查，但可用于确诊RM，组织病理学可见细胞核减少和炎症细胞缺乏的肌纤维。
MRI也被认为是评估受累骨骼肌范围集成的的一种有效方法，尤其在需要手术 治疗的患 者。
虽然MRI的特异性不强 ，但是敏感性优于CT和超声 。
3 治疗及预防
治疗的关键是阻断引起ARF的环节，如容量不足、肾小管阻塞 ，尿酸沉积，与自由基的释放等。
同时应及早去除RM的诱因及危险因素 ，避免病情恶化。
液体疗法：
研究表示 ，RM患者应该早期尽快开放静脉通道，大量补充液体 ，尤其是创伤患者，有人建议刚开始时甚至可高达10～12L/d。
补液越晚，发生ARF的可能性越大。
研究认为，早期和积极的液体复苏治疗，有利于横纹肌溶解症的预后 ，肾功能完全恢复也是可能的。
目前认为应用生理盐水和甘露醇补液应使尿量维持在200—300ml/h以上 。
补液过程中，使用林格氏液将不需要再次补充小苏打，不引起代谢性酸中毒，林格氏液优于生理盐水。
甘露醇对于无尿的ARF也有一定作用 ，有学者认为甘露醇主要发挥自由基清除剂作用 ，降低血液黏稠度。
补液过程中，同时补充各种电解质，纠正电解质紊乱。
但是在ARF时是否补充外源性钙仍存在争议。
碱性药物：
横纹肌溶解时体内环境pH减低 ，促进肌红蛋白、尿酸沉积，静脉使用碳酸氢钠可以碱化尿液，利于肌红蛋白排出，还可缓解高钾血症。
患者在补充容量、正常肾灌注恢复后，肾脏需要清除大量尿酸，尿液碱化能力不足，将有可能发展为管型，加重肾损伤的危险。
而Knochel等认为大剂量的单独输注晶体溶质足以碱化尿液。
血液透析：
RM患者常见的并发症是ARF，主要是由于血容量减少、高尿酸血症、肌红蛋白管型等导致。
对于合并ARF的患者，早期、及时透析治疗可避免肾功能进一步恶化，甚至MODS的发生。
一旦发现尿量减少 、肾功能变化，就应及时给予血液净化治疗。
此外 ，高钾患者也应适时给予血液净化治疗，防止猝死。
对于RM患者尿中发现管型时，血液透析应早期开始，最好每天一次 。
有研究认为，发生RM时 ，持续性静一静脉血液滤过 (CVVH) 和血浆置换(PE )可作为治疗的首选 。
超高通量血液滤过(SHF)对肌红蛋白的清除率优于传统的血液滤过，它可能为肌红蛋白尿、ARF提供一个潜在的治疗方式 。
其他 ：
有研究表示，红葡萄酒可以保护大鼠横纹肌溶解症引起的功能 、生化和形态损伤，这种保护可能是由于酒精和非酒精红酒成分的协同作用。
自由基清除剂也已用于许多挤压综合征的早期治疗来减少从肌肉释放的肾毒性物质的数量。
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