来源: 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识 [J] . 中华心血管病杂志,2014,42 (10): 806-816.
感染性心内膜（infective endocantitis，IE）的发生是一个复杂过程，包括
近十多年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，IE呈显著增长趋势。IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年3/10万～10/10万，随年龄升高，70～80岁老年人为每年14.5/10万，男女之比≥2∶1，主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列。本共识系由中华医学会心血管病学分会编写，由心力衰竭学组负责实施。学组确定的编写目标是具有科学性和先进性，有中国特色，符合我国国情，适合我国临床医师应用。心力衰竭学组认真学习近几年国内外主要的IE指南，如欧洲心脏病学学会（ESC）指南、英国抗生素学会指南以及我国儿科学的IE诊断标准等，认真复习和分析了国内外相关的研究资料，评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级，经讨论和争论逐渐形成共识。学组建立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验以及病理学等多学科专家组成的撰写组，初稿形成后又在全国各地广泛征求意见，并反复进行近2年的完善修改。该共识的推出必定有助于提高我国对成人IE的诊治水平。本共识按照国际通用方式，标示了应用推荐级别和证据水平分级。Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE高危易感人群。预防和减少菌血症发生：一般措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者，以及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。
口腔科操作菌血症的发生率为10%～100%，故操作前30 min需预防性应用抗生素（表1）。
呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，目前没有相关证据表明可引起IE，不推荐预防性使用抗生素。感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等。赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动脉、肠系膜动脉、脾动脉、冠状动脉或肺动脉。最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或脾栓塞等。老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低。
这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程见图1。如血培养阴性，IE的发生率为2.5%～31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。
最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养，另一类常见的原因是病原体为苛养微生物等非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置入起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。血培养阴性时应调整检测方法（表2）。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）对IE诊断的敏感性分别为40%～63%和90%～100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表3）。超声心动图的检查流程参见图2。瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗。直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义。应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类。组织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体，原位PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低。此外，PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养。
在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE）及人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）。治疗应覆盖IE最常见的病原体。经验治疗推荐的治疗方案见表4。由于青霉素耐药葡萄球菌已达90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异。青霉素对草绿色链球菌最低抑菌浓度（MIC）≤0.125 mg/L者为敏感株，MIC>0.125 mg/L而≤0.5 mg/L者系相对耐药株，MIC>0.5 mg/L为耐药株。耐药株所致IE：无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。疗程至少6周，常需6～8周或更长。心内膜炎也可由HACEK组细菌引起，早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产β内酰胺酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。Q热是由贝纳柯克斯体（Coxiella burnetii）感染所致的一种人兽共患的自然疫源性疾病，又称Q热柯克斯体。以急性发热、头痛、肌痛、间质性肺炎等为主要表现，少数呈慢性经过，IE是慢性Q热最主要的临床表现形式。患者多存在细胞免疫缺陷或基础心瓣膜损害及人工瓣膜等。对于治疗过程中Ⅰ相抗体降低较缓慢的患者，建议提高药物剂量。
2．巴尔通体心内膜炎（Bartonella endocarditis）：巴尔通体是一种兼性细胞内G-短小杆菌，是引起血培养阴性IE的另一种常见病原体。最常见的巴尔通体心内膜炎是由5日热巴尔通体引起，其次是汉塞巴尔通体。感染的高危因素包括缺乏家庭关怀、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。后者较少引起IE。IE是慢性巴尔通体感染的一种常见表现。
相对少见（1%～6%），以念珠菌属、曲霉属多见，其他真菌包括组织胞浆菌、隐球菌、芽生菌等。真菌性心内膜炎的诊断相当困难，如临床疑为IE，但连续血培养阴性，应考虑真菌性心内膜炎可能。念珠菌心内膜炎患者血培养阳性率可高达83%～95%，其他如隐球菌、红酵母等酵母菌血培养阳性率也较高。初始治疗选用棘白菌素类药物，剂量适当增加可获得更好疗效，或选用两性霉素B脂质体，或两性霉素B去氧胆酸盐，还可联合氟胞嘧啶，每日4次，提高疗效。初始治疗疗程应6～10周左右，待病情稳定、血培养阴性后，敏感菌株给予氟康唑每天400～800 mg（6～12 mg/kg）降阶梯治疗，并建议尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。治疗中需监测血药浓度，保证达到足够血药浓度；不能耐受或伏立康唑耐药者，可选用两性霉素B脂质体。病情稳定后应长期口服伏立康唑维持治疗，疗程至少2年以上。其他真菌也可导致真菌性心内膜炎，药物选择可参照上述治疗方案及体外药物敏感试验。左心瓣膜IE累及二尖瓣约占50%～56%，累及主动脉瓣约占35%～49%，同时累及以上2个瓣膜的约占15%。活跃期（即患者仍在接受抗生素治疗期间）早期手术指征是心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件（表8）。心力衰竭是多数IE患者的手术适应证，并且是亚急诊手术的首要适应证。严重的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、心内瘘管或赘生物造成瓣膜梗阻，严重急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全虽而无临床心力衰竭表现，但超声心动图提示左心室舒张末期压力升高、左心房压力升高或中到重度肺动脉高压，均有手术适应证。包括持续性感染（>7 d）、耐药菌株所致感染及局部感染失控是第二类常见的手术原因。抗生素治疗的第1周是栓塞发生风险的最高时期，行外科手术治疗来预防栓塞的发生获益最大。虽然证据表明赘生物体积与栓塞的风险直接相关，但在决定是否尽早手术时需全面考虑如下因素：是否存在陈旧栓塞、IE的其他并发症、赘生物大小及活动度、保守外科治疗的可能性、抗生素治疗的持续时间。应权衡外科手术治疗的获益与风险，并个体化评价患者的一般状况及合并症。IE的手术病死率在5%～15%，国内报道为4.1%。抗生素治疗1周以内行手术治疗的患者，院内病死率为15%，再发感染的发生率为12%，术后瓣膜功能障碍发生率为7%。病变仅局限于瓣膜结构，术中可完整清除感染组织的患者，手术病死率与常规瓣膜手术接近。二尖瓣成形术死亡率低至2.3%，术后远期再感染率仅为1.8%，明显优于二尖瓣置换。导致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中。需应用补充凝血因子治疗的凝血障碍、因出血或心包填塞导致的二次开胸、需要血液透析的急性肾衰竭、卒中、低心排综合征、肺炎、因切除主动脉根部脓肿导致房室传导阻滞需行起搏器置入。术前心电图显示左束支传导阻滞的，术后常需要置入埋藏起搏器。
IE患者约20%～40%可发生神经系统并发症，大部分由赘生物脱落所致。临床表现包括缺血性或出血性卒中，短暂性脑供血不足，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫。对于无症状性脑栓塞或短暂性脑缺血发作术后病情恶化者少见，存在手术指征时应及时手术治疗。缺血性卒中并非手术禁忌证，但最佳手术时机存在争议。未昏迷患者排除脑出血后，心力衰竭、脓肿、不能控制的感染以及持续高栓塞风险均是手术指征。颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗。（3）心脏术后、心力衰竭或严重败血症所致的血液动力学障碍；（4）抗生素毒性：常见有氨基糖苷类、万古霉素类（尤其二者联用时毒性增强），以及高剂量青霉素类抗生素；有肌肉骨骼症状如关节痛、肌痛及后背痛，可为IE的首发症状。外周性关节炎发生率约14%，脊柱炎发生率约3%～15%。因此，IE患者出现后背疼痛时应及时行脊柱CT或MRI检查。左心IE脾梗死发生率约40%，仅5%脾梗死患者会进展为脾脓肿。血培养最常见为草绿色链球菌或金黄色葡萄球菌（各约40%），亦可见肠球菌（15%），革兰阴性需氧菌及真菌少见（<5%）。约30% IE患者有脾肿大，但不是诊断脾梗死或脾脓肿的可靠依据。长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿，应尽早行腹部CT、MRI或超声检查。腹部CT及MRI诊断脾脓肿的敏感性及特异性可达90%～95%。抗生素治疗效果不佳的巨大脾脓肿或脓肿破裂，可考虑脾切除。外科手术风险较高者，可考虑经皮脓肿引流术替代治疗。心肌炎可导致心力衰竭。IE并发室性心律失常提示心肌受累，且预后较差。心包炎常与金黄色葡萄球菌感染所致的脓肿、心肌炎或菌血症相关。当感染累及二尖瓣及三尖瓣环并继续扩大时，可累及心包。化脓性心包炎亦可继发于主动脉近端假性动脉瘤、心肌脓肿、心肌炎或冠状动脉菌栓栓塞。假性动脉瘤破裂或瘘管形成后可与心包相通，常导致严重并发症，死亡率高。IE院内死亡率在9.6%～26%，尽快确认高危患者有助于更加密切监测和更积极治疗。影响预后的主要因素：患者的临床基础状态、是否存在并发症以及感染的微生物种类。既往存在心脏病、瓣膜置换术后、心腔存在置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫性疾患（系统性红斑性狼疮等）、肿瘤（结肠癌等），常规抗生素治疗后仍持续发热以及血培养阳性持续10 d以上者预后差。伴心力衰竭、心脏局部结构毁损、肾功能衰竭、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、菌血症性休克、局部无法控制的感染（心肌或瓣周脓肿，假性动脉瘤）以及巨大的赘生物（>10 mm）等，预后不良。金黄色葡萄球菌、霉菌、革兰阴性杆菌、血培养不易发现的某些少见微生物（尿气球菌）、人类免疫缺陷病毒（HIV）合并感染等往往病情严重，预后差。如果在上述3个方面各有1个以上危险因子，死亡或致残的风险高达70%以上。例如，IE合并心力衰竭，瓣周脓肿，致病菌是金黄色葡萄球菌，死亡的风险最高，即使在感染已控制的情况下也需要手术挽救生命。患者出院后转归与是否出现晚期并发症有关，主要并发症包括感染再发、心力衰竭、需外科换瓣手术以及死亡。再发的概率为2.7%～22.5%，分为复发和再感染。"复发"是指导致IE的病原体和上次IE相同，而"再感染"是指IE的病原体和上次感染的病原体不同。再发患者在检测到病原体和上次IE相同时，常难确定是上次IE的复发还是病原体的再感染，菌株分型技术有助于区分。当两次感染病原体无法确定或分子技术不可行时，可以根据第2次发病时间来做区分，一般而言，复发间隔时间要短于再感染，初次感染后6个月内再发的多为复发，6个月后再发的多为再感染，建议IE菌株保存至少1年。
如复发是由疗程不足或抗生素选择不佳所致，应根据致病菌和药敏试验选择抗生素，并需额外延长抗感染时间4～6周。再感染多见于静脉吸毒者（尤在初次感染后1年内）、PVE、持续血液透析患者及有IE多个危险因素者。在感染得到控制的患者，如果因心瓣膜破坏导致心力衰竭进行性加重，手术指征和传统瓣膜病相同。出院后长期死亡率的主要决定因素包括年龄、合并症和心力衰竭，尤其在未手术患者，以上因素对死亡率的影响甚于感染本身。如出现发热、寒战及其他感染征象时，要考虑到IE复发可能，需及时就诊。抗感染前行血培养。对高危患者需采取预防措施。为了监测心力衰竭的发生，需要在抗感染完成后进行临床心功能评估和经胸超声心动图检查，并定期随访，尤其在第1年随访期内。一般建议抗感染结束后第1、3、6、12个月进行临床评估、血液检查（白细胞计数、C反应蛋白）及经胸超声心动图检查。这是发生在部分人工心脏瓣膜或再造成形的自体瓣膜上的一种心内微生物感染性疾病，发生率为每年0.3%～1.2%，机械瓣和生物瓣的IE发生率相似。欧洲的资料显示，PVE占所有IE患者的10%～30%。我国临床研究资料显示，PVE在确诊IE患者中占2%～4%，近年达13.9%。与NVE相比，PVE在致病微生物、病理改变、诊断和临床转归等方面有所不同。国内主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。早期PVE如在围手术期感染的病例中，感染常累及缝线环和瓣环的连接处，形成瓣周脓肿、导致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管等；晚期PVE如晚期生物瓣PVE中，感染经常位于人工瓣的瓣叶，形成赘生物，导致瓣尖破裂和穿孔。临床表现多不典型，赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊PVE的重要依据，TEE对PVE更有诊断价值。住院死亡率国外为20%～40%，我国为13.5%。出现心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染是预后不良的最强预测因素。心脏置入电子装置IE主要是由于装置置入过程中致病菌直接污染引起，其次是致病菌沿电极导管逆行感染，也可能是其他感染病灶的血性传播累及至心内膜和电极头端所致。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见，但随着广谱抗生素的广泛应用，静脉药瘾、高龄及免疫力低下人群增加，革兰阴性菌、多重耐药菌、真菌感染亦有报道。感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统。TTE尤其是TEE和血培养检查是明确诊断的基石，肺CT和肺核素扫描有助于发现脓毒性肺栓塞灶。（1）应尽可能移除整个心脏置入电子装置系统（脉冲发射器和电极导管）。（2）推荐采用经静脉拔除电极导管的方法。如难以完成、三尖瓣存在严重破坏或赘生物>25 mm，可考虑外科手术。（1）尽可能彻底清除坏死组织及局部新生的肉芽组织，必要时可全麻下进行。（2）彻底止血，最好使用电刀，对于局部渗血多者可以在伤口内涂抹凝血酶。（3）囊袋冲洗，在彻底清创及止血后进行，顺序可为：双氧水→甲硝唑液→庆大霉素→生理盐水，每一种液体至少冲洗2～3遍。如出血少或止血彻底一般不需放置引流条。右心IE占IE总数的5%～10%，主要见于静脉药物滥用者。金黄色葡萄球菌占60%～90%，其他包括铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌、真菌及肠球菌等。病变主要侵及三尖瓣，也可见于肺动脉瓣，较少累及左心瓣膜。TTE较易发现三尖瓣病变，TEE则对肺动脉瓣病变敏感。预后不佳的因素为赘生物>20 mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制（CD4<200个/ml）。经验性选择抗菌素取决于拟诊的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂，以及心脏受累部位。符合下列条件时抗菌治疗可缩短至2周：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、对治疗反应好、无迁移感染或脓肿、无心内及心外并发症、无人工或左心系统瓣膜累及、赘生物<20 mm、无严重免疫抑制（CD4>200个/ml）。（2）病原菌难以根除（如真菌）或足够抗菌素治疗7 d仍存在菌血症；（3）三尖瓣赘生物>20 mm致反复肺栓塞，无论是否合并右心衰竭。我国资料显示：IE病因中先天性心脏病占8%～15%，男性较女性稍高（2%～18%）。先天性心脏病是青壮年IE的主要病因。危险性较高的类型有：动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主动脉缩窄、马方综合征并主动脉瓣关闭不全和法洛四联症。其次为：二尖瓣脱垂、单纯二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、原发孔房间隔缺损、人工心内植入物和曾有IE史。
单纯肺动脉瓣疾病、继发孔型房间隔缺损及手术纠正的心脏疾病（无人工植入物，术后6个月以上）危险性较小。若患者同时罹患多种心脏异常则IE的危险性也会升高。病原微生物与后天性疾病相同。葡萄球菌及链球菌感染最常见。诊断、治疗及手术指征等均与其他原因导致的IE完全相同。（3）在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中严格无菌操作。（4）预防性的使用抗菌素仅限于高危患者及高危操作。（5）先天性心脏病完全的外科修补术可以降低IE的风险。妊娠期IE的发病率约为0.006%；伴心脏瓣膜病或者先天性心脏病孕妇中，发病率为0.5%。患病孕妇及其胎儿的病死率均较高，分别为33%及29%。最常见并发症为瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞。妊娠孕妇IE的诊断标准与非妊娠人群相同。高危孕妇在接受口腔科治疗时需预防性使用抗生素。在诊断过程中，如对孕妇进行药物镇静下的TEE检查，必要时宜监护胎心状况。孕妇IE的治疗原则与非妊娠患者相同，但须考虑抗生素对胎儿的影响：除基于病原学检查的病原学药敏结果选择抗生素外，须考虑药物对胎儿的毒性。在药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠。最佳手术时机是孕13周至28周之间；而对于孕26周以上的孕妇，拟进行体外循环下的瓣膜手术，建议在剖宫产后再施行外科手术。一个临床实用型的读书笔记基地！