离床医学：47岁女性，喘息3天，此病常见，病因却罕见！
引言：
病例汇报
患者，女性，47岁。
主诉：喘息3天。
现病史：
患者于入院前3天，无明显诱因出现喘息，活动后加重，活动受限，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咯血、频死感，无夜间呼吸困难，无心前区疼痛不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便便正常，院外未予治疗，病情未见好转。
今日患者及家属为求进一步治疗急来我院就诊，急查胸部CT，以肺部感染收入院。
病后，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。
既往史：
平素不吸烟 。
否认“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、慢性肺肺病”等病史；
否认“肝炎、疟疾、伤寒”病史；
否认食物、药物过敏史；
否认外伤、输血史；
预防接种史不详。
体格检查：
体温36.8℃，R20次/分，P96次/分，BP110/80mmHg，2L/分吸氧下血氧饱和度98%。
一般情况差，急性病容，轻度喘息貌，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
口唇及肢端发绀，咽无充血，颈软。
胸廓无畸形，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音清晰，双肺无罗音。
心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
无杵状指。双下肢无浮肿。无下肢静脉曲张。
肛门处突出约8cm×6cm大小不规则团块。
辅助检查：
急诊胸部CT平扫
CT影像学诊断：
右肺感染首为考虑，
左肺粟粒结节，
心包增厚，
双侧胸膜局限性增厚。
急诊心电图：
心脏及心功能超声示：
二尖瓣返流（少量），
二尖瓣返流（少量），
左室舒张功能减低。
双下肢血管超声：无异常。
血常规示：白细胞10.99×109/L，中性粒细胞79.2%，余项未见异常。
肾功能：未见异常。
电解质：未见异常。
二氧化碳结合力：未见异常。
肌钙蛋白：未见异常。
凝血常规：未见异常
初步诊断：
肺炎？
老李提问
女性，47岁，喘息3天，胸部CT报告肺炎，果真是肺炎吗？
该详细问什么病史？
老李揭秘
这个太典型了！
老李揭秘1
纤维支气管镜：未见异常 。
痰找结核菌及瘤细胞：3次均阴性。
处理
老李解密2
本例患者痔疮病史30余年,且经仔细询问病史和查体,未发现其他栓子来源证据, 故考虑其栓子来源于痔疮.
本例临床确诊为肺栓塞 ,痔疮血栓栓子脱落时, 顺直肠下静脉随血流入髂内静脉-下腔静脉 -右心 -肺动脉及其分支, 形成肺栓塞。
痔疮并发肺栓塞少见报道。
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疾病概述
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包括：
肺血栓栓塞症(PTE)、
脂肪栓塞综合征、
羊水栓塞、
空气栓塞、
肿瘤栓塞等
其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
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危险因素
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1.遗传性因素：
由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
<50岁的患者，如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
2.获得性因素：
获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。
如手术，创伤，急性内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)，某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等)；
恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，但不同类型肿瘤的VTE风险不同：
胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。
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病理生理
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其中大部分为下肢深静脉 ,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)。
盆腔静脉丛亦是血栓主要来源。
右心腔来源的血栓所占比例较小。
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痔疮！！
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传统认为痔是直肠下端黏膜下、肛管和肛缘皮肤下层的静脉丛淤血、扩张和迂曲所形成的柔软静脉团。
当各种原因导致痔疮时, 局部血液瘀滞,血液处于高凝状态,血管内皮损伤促成该处静脉血栓形成。
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临床表现
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诊断方法
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CT肺动脉造影(CTPA)：
CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法之一。
直接征象：为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象：包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。
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评估
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根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。
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诊断策略
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对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识，需注意：
(1)
临床症状、体征，特别是在高度PTE疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义；
(2)
结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病；
(3)
宜尽快常规行D-二聚体检测，据以做出排除诊断；
(4)
超声检查，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目；
若同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。
参考文献：
1.肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2.病理生理学
3.内科学第九版
4.外科学第九版
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文/图：啰嗦
类型：离床医学
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