妊娠期黄疸的病因、诊断及处理
妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病。发病率国内报道为0.066%，国外1∶429，大多数为初产妇。
病因为妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病。其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤积占第二位。其次，妊娠急性脂肪肝、妊高症引起的HELLP综合症、药物、妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎等，均可直接引起不同程度的肝细胞损害，导致妊娠期黄疸，起病急，病程短。
轻者可导致早产、胎儿窘迫、产后大出血，重者可导致肝肾功能衰竭、DIC、昏迷、死亡，严重危及母子安全。因此，有效的诊断和鉴别诊断妊娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。
急性病毒性肝炎

妊娠期患病毒性肝炎较常见，对母婴危害极大，常导致流产、早产、死胎及孕产妇死亡。对此类病人必须尽快查明病毒类型，共分为甲、乙、丙、丁、戊型，其中甲、戊型是通过消化道传播，乙、丁型可通过血液、唾液、精液等生活密切接触的途径传播，丙型主要通过血液传播。有人报道，其中乙型肝炎发病率高，而戊型肝炎病死率高。妊娠晚期病死率最高。

一、诊断
1.____ 一般有病毒型肝炎病人接触史，妊娠期间孕妇容易被感染。
2.____ 各类病毒引起的肝炎在急性期临床症状是相似的。如乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、黄疸等。有的病人出现黄疸后1-2周后才出现症状。黄疸可随症状加重而发展。
3.____ B超检查肝大，部分病人脾大，严重者有肝萎缩。

4.____ 血清ALT明显增高，且持续的时间较长，肝炎病毒检测阳性，若出现凝血酶原时间延长及活动度降低，则提示为妊娠期暴发型肝炎，预后不良。
5.____ 血清胆红素增高，尿胆红素阳性，重症血中氨基酸增高。病情突然加重，出现恶心呕吐、烦躁不安，谵妄，黄疸进行性加重，肝脏明显缩小，并有腹水，提示出现急性或压急性肝实质坏死，病人多迅速进入昏迷，死亡率极高。
6.____ 引起流产、早产及胎死宫内。肝损害而凝血机制发生障碍，引起产时、产后大出血，DIC等。
二、处理
需视不同的病情，病程采取相应的措施。
1.____ 产科处理原则
⑴ 早孕期以人工流产为宜。病情严重者则应积极治疗，待病情稳定后再行人工流产。
⑵ 中孕期一般主张终止妊娠。
⑶ 晚期妊娠易并发妊高症，发展为重症肝炎，应严密监护治疗，适时行剖宫产。对晚期妊娠的暴发型肝炎应及时应用大量冻干血浆，输新鲜血，补充凝血因子及白蛋白，保肝，改善凝血功能，纠正水电解质平衡等。积极治疗24小时后终止妊娠。无阴道分娩禁忌症者可经阴道分娩，对短期内不能结束分娩者剖宫产。
2.____ 重症肝炎的急救
应由内科、传染科、产科医生共同协作处理，应控制感染，给予大量葡萄糖，每日200-300g，多种维生素，及时防止和治疗肝昏迷，每日静滴谷氨酰钠、精氨酸、甘利欣、易善复、思美泰、古拉定等保肝治疗。对症支持疗法，脑水肿，给予25%甘露醇200ml，宜酌情应用皮质类激素地塞米松等。
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
又称特发性妊娠黄疸，是妊娠期出现的瘙痒和黄疸为特征的并发症，一般母婴预后良好，仅可以引起早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡及产后出血。

一、诊断
㈠ 病史：家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。
㈡ 临床表现：主要是妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出现）孕妇出现瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失。瘙痒常是首发症状，单纯瘙痒者占79.9%，瘙痒伴黄疸者占20.3%-55.2%。多发生在妊娠28-32周，并有早至12周者。瘙痒的部位以躯干、手掌、四肢为主，重者波及全身。影响睡眠，持续到分娩，产后迅速消退。黄疸出现的时间多在瘙痒发生1-2周后，可持续产后一周内消失。再次妊娠复发。无消化道症状，无肝脾肿大及其他肝病症状。
（三）实验室检查
1.___血清总胆红素升高，但不超过8.8μmol/L(5mg/dl)。但单纯瘙痒胆红素水平很少升高。
2.____血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍，并随病情严重程度上升。胆汁酸不仅对诊断有较高的价值，而且是早期诊断的敏感指标。有人发现胆汁酸升高者中，胎儿窘迫占33.0%，羊水粪染占58.3%。
3.____AST（天冬氨酸转氨酶）和ALT(丙氨酸转氨酶)值可以正常或稍升高，或肝功能正常。
4.___ 血清碱性磷酸酶（AKP）活性中度升高，在产后1-3周恢复正常。
二、处理
药物治疗：
1.__消胆胺 2-3g bid or tid
口服不被吸收，与胆汁酸紧密结合，从而阻断胆汁酸的肝肠循环，降低其在血清中的浓度。对消痒有一定疗效。
2.__苯巴比妥 0.03 tid 加强消胆胺的作用。
3.__地塞米松 12mg/日 连用7日，促胎儿肺成熟，降低血中雌激素水平。（因雌激素高的妇女易发生）

三、产科处理
1._ 妊娠期一旦确诊，严格监护，适时中止妊娠，以降低围产儿病死率。分娩前肌注维生素K110mg，预防产后出血。
2.___分娩期原则经阴分娩，若发现胎儿窘迫，立即剖宫产。孕36周后促胎肺成熟后可终止妊娠。

妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病。多发于妊娠晚期，起病急剧，病势凶险，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，病死率较高。居孕产妇死亡顺位第6位。熟悉和掌握妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理，有助于降低母儿病死率。

一、诊断
㈠ 临床表现：
1.__好发于36-40孕周，多见于初产妇，在36周后发病者占63.5%。
2.__起病急，80.0%骤发持续性恶心、呕吐，伴上腹部疼痛，厌油腻等消化道症状，吐出物初为食物，继而呕吐咖啡色样物，伴明显腹胀。
3.__继消化道症状后出现黄疸并迅速加深，表现巩膜、皮肤黄染，尿色深黄。
4.__出现全身出血倾向。由于肝功能严重受损，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，尚可继发DIC，均可引起凝血功能障碍，出现皮肤、粘膜等多部位出血，特别是产后大出血。严重者消化道大出血。
5._常合并妊高症。重症患者发病前或发 病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高症表现，两者互相影响，使病情加重。
6._常伴不同程度意识障碍。主要为急性肝功能衰竭的表现，继黄疸逐日加深之后，出现性格改变，如情绪激动、精神错乱、狂躁、嗜睡等，逐步进入昏迷。警惕低血糖昏迷。
7._肝肾综合症，肾功能衰竭。表现为少尿、无尿及急性氮质血症。
8._易发生早产、死胎及死产。
9._ 肝区有轻度叩击痛，腹水征阳性。

㈡ 实验室检查
1.白细胞增多，中性粒细胞增高并有中毒性颗粒，血小板减少，如＜50×109/L，则有出血倾向。
2._血清胆红素增高，多在171μmol/L左右，重度黄疸患者可＞342μmol/L，有高达563 μmol/L者，以直接胆红素为主。
3._尿胆红素多为本病特点，以直接胆红素增高为主。
4._血清ALT测定，呈轻中度升高，多＜300 U/L。
5._血浆蛋白尤其是白蛋白减少。
6._多伴低血糖。

7. 凝血功能测定可见血浆纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长。
㈢ 影像学检查
B超肝脏扫描可能有助于诊断，可见肝脏有密集光点，回声稍增强，分布不均匀，肝区前段较密集，肝区后段回声衰减，光稀疏，整个回声显示透声性强，似有一层薄雾，故有“亮肝”之称。如有肝萎缩者还可见肝脏缩小。但确定诊断还有赖于肝穿刺活检。

二、处理
1._治疗原则：
本病病因不明，尚无病因疗法，鉴于本病是妊娠期特发性疾病，肝脏又是再生能力很强的脏器，故目前多主张早期诊断，对症处理，尽早结束妊娠。过去认为本病是致死性疾病，病死率高达90.0%以上。1985年后，母体病死率仅为11.0%-33.0%，主要是由于采用剖宫产或引产及时结束妊娠的缘故。因此，适时终止妊娠是治疗本病的关键性措施。再辅以恰当的对症处理有可能改善母儿预后。

2.______ 对症处理
扩充血容量纠正血液浓缩，本病发病后常处于血液浓缩状态，输血浆、白蛋白有助于补充血容量，改善微循环。以改善有效血液循环。
对疑有DIC者，可使用肝素25-50mg，加入低分子右旋糖酐500ml中静滴。

本病常伴有严重的凝血因子减少，一旦确认特别是有全身出血倾向及时使用肝素，应立即输新鲜血或凝血酶原复合物，以补充凝血因子。纤维蛋白原减少者可补充纤维蛋白原，以预防产后大出血。
本病常伴有严重低血糖，甚至因此而发生昏迷，不可误诊为肝昏迷，宜选用高糖静滴，纠正低血糖，以防治低血糖昏迷。
肝功能不全者保肝治疗，
预防感染可选用对肝脏影响最小的抗生素，如第三代头孢菌素类先锋必、复达欣等。

HELLP综合症

妊娠期或产后并发的溶血（hemolysis , H）、肝细胞酶升高（elevated liver enzymes ,EL）和血小板减少（low platelets, LP）综合病征被简称为HELLP综合征。HELLP综合征被视为一种重度妊高症的特殊类型，虽不常见，一旦发生，对母婴的预后有严重影响。

一、诊断
1.___病史：在妊高症的基础上发病，且多为重度妊高症，表现为高血压、蛋白尿甚至抽搐。
2.__ 症状及体征：右上腹部疼痛，恶心伴呕吐，头痛，视物模糊，黄疸，出血，血尿，消化道出血，肝大有腹水等。严重者并发胎盘早剥、急性肾衰、心衰、DIC、胎死宫内。

3.___实验室检查：
⑴ 溶血：周围血涂片出现异形红细胞，如棘形、三角形及多角形等。血清总胆红素升高。血红蛋白下降。
⑵ 肝酶升高：严重者ALT达1000 IU/L。超过3个标准差为异常。
⑶ 血小板降低：血小板减少程度分I级 ＜50×109/L；II级 50~100×109/L。
凡妊高症患者，必须常规检查血小板及肝功能，有异常者，结合临床考虑是否有HELLP综合征可能。

二、处理
1.___治疗原则：
⑴ 积极治疗妊高症，解痉扩容、降压、补充血制品以提高胶体渗透压，用硫酸镁等。
⑵ 纠正凝血因子不足，输新鲜冻干血浆，抗血栓药物，潘生丁，阿斯匹林50mg/日。临床及实验室指标均符合DIC标准时，且无产兆者，可给予小剂量肝素静滴，25mg＋5%200ml缓滴。静推地塞米松，可改善和缓解病情，有利于减少输血，降低死亡率。
⑶ 尽快终止妊娠，如已临产或将行剖宫产时，则先补充血制品；血小板减少，应视情况输血小板。
2.__ 产科处理
⑴ 一旦诊断，尽快结束分娩。越保守治疗预后越差。一般治疗24小时后在全麻下剖宫产。
⑵ 30%发生于分娩后，对产后情况应予以重视，对产前血小板减少、肝功能异常者应次日复查。产后48小时以后血小板回升，肝酶下降，预后良好。
⑶ 防止抽搐：此病人易发生抽搐，及时发现头痛、视力模糊、右上腹疼痛等症状，如加重，警惕抽搐。

⑷ 出血方面注意：
a. 血压高，平均动脉压＞140mmHg时，易发生脑血管意外的可能。
b. 右上腹剧烈疼痛伴有发热、休克警惕肝破裂。
c. 产后出血，子宫收缩乏力。严密观察子宫收缩情况及出血量，早发现早纠正。如子宫收缩良好，已具有良好的止血作用时，严禁行子宫按摩，以免诱发强直性收缩后继发子宫松弛而致出血。

药物导致的肝损害
妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类镇静药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平、氟烷等麻醉药，用药后很快出现黄疸和肝损害，并伴有皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛，但消化道症状较轻，血清转氨酶轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞增多，停药后肝损害多可恢复。目前，孕期用药比较慎重，由此引起得肝损害极为少见。

氯丙嗪引起的黄疸一般在给药4周之内出现，发病较急，可有寒战，发热，恶心，肌肉疼痛及皮疹。但血清GPT无明显增高，借此可与急性病毒性肝炎相鉴别。

孕期重度厌氧菌感染
临床出现下列现象提示有厌氧菌感染：
1.__脓液呈恶臭味
2.__盆腔局部有坏死组织或假膜形成。
3.__组织中有气体存在。
4.__盆腔深部脓肿形成或深部压痛。
5.__盆腔血栓性静脉炎（产后、剖宫产术后高烧不退，用抗生素无效，盆腔内无阳性体征）。
6._ 伴有黄疸的败血症。
7.__直接涂片中有大量细菌，但常规细菌培养无生长。
8._ 高热面貌，但体温多在38℃以下。
9. 肝功能正常或轻度升高。

妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎
急性胆囊炎多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为10%~15%）。转氨酶及白细胞均轻度升高，超声检查时最好的诊断方法。对有急性胆囊炎或胆绞痛的孕妇，保守治疗效果不佳，主张孕中期行胆囊切除术。
急性胰腺炎：孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清ALT轻度升高，血清淀粉酶升高明显，常是正常的3倍，超声可协助诊断，血清淀粉酶和脂肪酶活性的连续测定是诊断胰腺炎的最好办法。如出现高血糖（＞13.9 mmol/L）、低血钙（＜2.0mmol/L〕则提示预后不良。妊娠合并胰腺炎可导致胎儿流产。近几年内科保守效果很好，若孕28周后，产科必须行剖宫取胎或剖宫产以便外科切除坏死胰腺并行引流。