神经系统查体这样记忆，不会忘
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相比成人内科，儿科分科比较粗糙，特别是综合性医院，儿科通常只是简单分为新生儿、普儿科及PICU等。只有少数大型专科医院分出儿童消化科、儿童呼吸科及儿童神经科等细化科室。这就要求儿科医生需要同时掌握儿内科多系统疾病，儿科神经系统在儿童疾病诊治有着举足轻重的作用。
相对于成人神经内科或儿童神经科医生而言，一般儿科医生要系统掌握神经科内容绝非易事，神经科的各种定位定性诊断对于疾病诊断至关重要，但要完全掌握也十分困难。记得以前实习的时候，老师就告诉我们：良好的病史采集，疾病就诊治了一大半！儿童神经系统疾病的病史采集与其他常见的儿科疾病有较大差异，集中体现在神经系统的查体。本文致力于，帮助刚接触年轻医生初步掌握儿科神经系统体格检查内容。
神经系统体格检查主要包括6个部分，按顺序依次包括：
（1）神经系统一般检查；
（2）颅神经检查；
（3）运动系统检查；
（4）感觉系统检查；
（5）生理/病理反射检查；
（6）自主神经系统检查。
下面将分步论述，详细图文解析，给力的记忆策略及口诀！吐血整理，记得收藏喔~
神经系统一般检查
神经系统体格检查中的一般检查主要包括4部分：
（1）意识状态；
（2）知、情、意；
（3）脑膜刺激征；
（4）头、颈、躯干、四肢、脊柱检查。
我们着重讲一下意识状态的评估：
（一）意识状态
维持意识清醒的机构包括两部分：其一，广泛的大脑皮质神经元完整性（中枢整合机构），是维持觉醒状态的必备条件；其二，脑干上行网状激活系统，其神经核和纤维束有两个特点，即没有特异的感觉或运动功能和各个核中发出的纤维散漫投射到大脑皮层、脑干和脊髓等。
不同的意识障碍定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮层，中昏迷定位皮层下，深昏迷定位在脑干。意识水平上，意识障碍可分为嗜睡、昏睡及昏迷。
（二）神经系统一般检查口诀：
上述意识障碍分级及具体内容详尽，但不容易记忆，为了方便读者记忆及临床熟练应用，笔者总结了意识障碍的记忆策略。详细解析见《收藏|意识评估图文解析及记忆策略》
图一：意识检查、格拉斯评分及记忆策略
神经系统的一般检查第二步包括认知、情感、意志、语言、计算力、记忆、定向力、推断力、判断力和逻辑能力等。一般检查第三步是脑膜刺激征，主要包括颈屈试验、克氏征和布什征。
图二：神经系统一般检查第2-3步（顺序：从上到下-从左到右）
颅神经检查
颅神经共12对，脑神经有感觉纤维和运动纤维，主要支配头、面部。第I、Ⅱ、Ⅷ对为感觉神经，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对为运动神经，第V、Ⅶ、Ⅸ、X对为混合神经。此外第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X含副交感神经纤维。除两对（第Ⅶ、Ⅻ对脑神经核的下部）外，所有脑神经运动核的核上神经支配均为双重支配。脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。
图三：颅神经记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
运动系统检查
运动系统检查主要包括肌肉营养状态、肌力和肌张力检查、共济失调和步态及姿势异常，记忆口诀如下（具体建议结合相关教科书理解和记忆）：
图四：运动系统检查记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
感觉系统检查
感觉系统检查，包括浅感觉、深感觉、复合感觉等检查。在《趴得下的神经，靠得住的记忆》一文中有详细介绍。其中，掌握感觉神经系统体表定位至关重要。
感觉系统查体记忆口诀：
图五：感觉系统记忆总口诀（顺序：从上到下-从左到右）
要记住脊神经节段性皮肤分布图，光有对图片的感性认识是不够的，容易忘记，但每次需要的时候对着图片看也不现实。为了能做到“心中有数”，笔者根据以前实习时带教老师的口诀的基础上稍做改编（是我见过最搞笑和好记的口诀），以期对读者有所帮助。
图六：脊神经节段性皮肤分布记忆策略，图文一起看记忆更加深刻喔~
生理反射和病理反射的检查
生理反射主要包括浅反射和深反射。浅反射有腹壁反射（T7-12）、提睾反射（L1-2）、跖反射（S1-2）和肛门反射（S4-5）；深反射包括肱二头肌反射（C5-6）、肱三头肌反射（C6-7）、桡反射（C5-6）、Hoffmann征（C7-T1）、Rossolimo征（C7-T1）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2）和阵挛（髌阵挛、踝阵挛）。病理反射主要包括巴氏征及其等位征（如贡达征等）。主要口诀包括：
图七：生理/病理反射检查记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
自主神经检查
神经系统的检查最后一步是自主神经的检查主要包括对皮肤黏膜、出汗情况、毛发指甲及内脏及括约肌功能检查。自主神经反射如竖毛试验、皮肤划纹试验、卧立位反射、发汗反射、眼心反射及颈动脉窦反射。简单记忆口诀如下：
图八：自主神经检查记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
易混淆医学知识学习策略：
1.记忆提示及口诀编写技巧：
（1）总分总，发散式思维：口诀的特征为有总口诀和分口诀，总口诀以数字为线索，多背几遍根本是不可能忘的。
（2）类顶真：而分口诀的特点是按照总口诀的顺序一个病一个病编写，每个病的口诀都是以该病的病名/项目为开始，这样就不容易忘记。
（3）仿古诗、押韵：此外，编写口诀要像仿写古诗一样，类似五言绝句、七言绝句使用五个或七个字（不建议用四个字或六个字），最好能加上押韵，这样朗朗上口便于记忆。
（4）形象记忆：拆字和并字。
2.强调不能单独记忆口诀，需要对疾病充分深入掌握的基础之上记忆才会深刻和牢固，否则容易对口诀出现理解偏差。
3.口诀可以根据个人习惯或认知来更改，别人写的口诀不一定适合于你，你可以按照自己需要进行更改，当然，如果你压根不会编写和更改，直接用别人的，然后进行内化也是可以的。记忆就是在你已知的知识和未知的知识之间创建联系，用已知来联想未知，强调已知的东西必须简单易懂，比方说以数字为线索。
4.很多时候，临床上老是搞混的东西，可以有一天静下心来总结归纳，对于繁琐的知识可以像这样变成口诀，就再也不会搞混。我自认为记忆不是特别好，但是临床工作中，对于我认真学习过的知识往往会比别人掌握的牢靠，原因之一就是我善于应用编写顺口溜样的口诀把变态知识点串联起来。
5.口诀可能需要多重复背诵几次就能熟练于心，做到不忘记、不混淆。医学是工作后还需要不断学习的科学，因此掌握一定的学习方法将会受益终身。如有不当之处，根据临床和指南适当更改。
本文作者对自己建立的这套学习方法受益良多，本文的口诀编写更改过很多次，花了很多心血，如果你从本文有学到作者传授给你的技巧，希望你把它分享出去，让更多人知道。
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昏迷患者如何进行神经系统查体?
昏迷患者病情危重，必须快速和准确地对全身情况特别是神经系统功能情况作出评价，尽早发现病因并进行救治。昏迷患者如何进行神经系统检查，看看以下几招你都会了么？
1.静止时眼球位置：
正常睡眠时两眼球稍向上旋，但是昏迷时眼球位置可变化，包括以下几种：
（1）眼球浮动：浅昏迷时眼球可见水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球病变而脑干功能保留；但是昏迷加深则眼球浮动逐渐消失，固定于正中位；
（2）分离性斜视：昏迷患者出现垂直性分离性斜视（一眼向上另一眼向下）说明后颅窝病变，如小脑损害；
（3）向下偏视：即凝视鼻尖，可见于丘脑或丘脑底部病变，或中脑广泛性病变。
2.反射性眼球运动：
昏迷时患者眼球自发性侧向运动消失或受限，可利用反射性眼球运动检查来测定侧视及垂直运动的范围。如可进行转头试验：即慎重、快速、水平方向转动患者头部，可见两眼很快的协同转向对侧。如伴脑干损害可见下述征象：
（1）无反射性眼球运动：提示中脑、脑桥及延髓上部双侧病变；
（2）一侧脑桥病变：头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧；头向病灶对侧转动时两眼球不动；
（3）一侧中脑及脑桥部分性病变：头转向病灶时病灶对侧眼外展，病灶侧眼球不能内收。
3.瞳孔
（1）瞳孔缩小，光反射存在：提示下丘脑或脑桥病变；下丘脑病变瞳孔呈中度缩小（2-3mm），而脑桥被盖部病变则呈针尖样瞳孔，另外吗啡或镇静药物中毒也可出现针尖样瞳孔；
（2）一侧瞳孔散大，光反射消失：各种原因造成的动眼神经麻痹（颞叶钩回疝、后交通动脉瘤）；
（3）双侧瞳孔散大，光反射消失：提示严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒；
（4）瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药格鲁米特严重过量；
（5）光反射消失通常与昏迷程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷，但仍可见较弱光反射。
4.角膜反射
1.角膜反射是判断意识障碍程度重要标志之一，如果双侧角膜反射消失说明昏迷程度较深；
2.另外还需注意两侧角膜反射是否对称；一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变；
3.高位脑桥和中脑未受病变累及，刺激角膜会引起眼球向上运动（Bell现象）。
1.肢体姿势：瘫痪侧肢体常外旋，即下肢外旋征；急性偏瘫者头、眼常向病灶侧偏斜；
2.自主运动：无自主运动侧肢体为瘫痪侧；如无自主运动可给予疼痛刺激或将两侧肢体同时抬起，让其自然下落，其中下落快的一侧为瘫痪侧；
3.深昏迷时，全身肌力低下，腱反射消失，病理征双侧均可阳性，此时判断瘫痪侧较困难。
通常可通过深压眶上缘、胸骨或指甲床观察昏迷患者对疼痛刺激的反应。
1.浅昏迷对疼痛刺激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失；
2.疼痛刺激诱发去皮质强直反应（屈肘、肩内收、腿及踝部伸直）：提示丘脑本身病变或大脑半球巨大病变压迫丘脑；
3.疼痛刺激诱发去大脑强直反应（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）：提示中脑受损；
4.疼痛刺激后双侧肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病，单侧或非对称性姿势提示对侧大脑半球或脑干病变。
1.深浅反射：一般昏迷患者无局限性脑部病变者，其深浅反射呈对称性减弱或消失，但有时随昏迷程度加重可有深反射亢进及病理征阳性。
2.病理反射：昏迷患者出现病理反射提示病变累及脑部（原发或继发）或昏迷加重。
（1）继发性脑病病理反射多为双侧性；
（2）局限性脑部病变其病理反射多为单侧性，随着患者意识障碍加深，另一侧也可出现病理反射。
1.昏迷患者必须检查脑膜刺激征；
2.深昏迷患者脑膜刺激征可能消失；
3.脑膜刺激征阳性需警惕：
（1）脑膜炎：脑膜刺激征明显，甚至可致角弓反张；
（2）蛛网膜下腔出血：出血最初数小时（甚至24小时内）可无脑膜刺激征；
（3）脑疝有时也可出现脑膜刺激征，且颈强直征明显；
（4）颈强直与Kernig征分离需警惕后颅窝占位病变和小脑扁桃体疝。
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