头痛患者如何处理？
急性严重头痛是临床上经常需要关注的问题，常常导致患者急诊就医。这类患者在诊断和治疗方面既有很好的药物选项，也有一些应予避免的误区。本文将对急诊或急性严重头痛患者的诊断考虑及治疗选项进行概述。
头痛在临床极为常见。在临床接诊严重急性头痛的主要诊断陷阱是原发性头痛综合征的误诊，或没能明确继发性头痛的原因。错过正确的原发性头痛诊断，将减少患者获得成功治疗的机会；而忽视继发性头痛的原因，则可能带来灾难性的后果。
病史采集
虽然在急诊的严重头痛患者中，仅有约5%的人属于继发性头痛，但其危险信号，如脑膜刺激征、发热、神经系统症状以及并发病等，都必须得到关注（表1）。
采集急性头痛患者的病史时（表2），明确发病方式非常重要。迅速发展至重度的疼痛提示可能为继发性原因。在发病时或发病前曾经用力也令人担忧，尽管这也可能是良性头痛的表现。
明确头痛的严重程度十分重要，但大多数急诊患者的疼痛强度都处于较高水平，所以询问患者是否为有生以来最严重的头痛没有太大价值。
局灶性神经系统症状提示为神经系统疾病，如动脉夹层、颅内肿物或血管炎等。此外应了解患者目前的药物（如镇静剂、兴奋剂、抗凝血剂）或其它物质应用史，以便发现头痛的潜在原因或治疗障碍。基于同样的原因，也应了解患者的并发病状况，如糖尿病、HIV感染和肿瘤性疾病等。
体格检查
对急性头痛患者的体格检查（表3）必须包括脑膜刺激征的评估，以作为发现感染或出血所致脑膜炎症的线索。眼部检查（包括仔细的瞳孔评估）对于急性闭角型青光眼等眼部疾病的排除非常有帮助。作为颅内压的评估指标，眼底镜检查是必不可少的。
头、颈部检查应包括鼻窦、颞下颌关节区、下颌下腺组织、颈总动脉、颞动脉、眶上区等部位的触诊。全面的神经系统检查也必不可少。当患者以眩晕为重要的伴随症状时，Dix-Hallpike试验可能有助于明确诊断。而激发性试验（包括Spurling手法）可能有助于颈椎病的发现。
辅助检查
急性头痛患者的常规实验室检查可能无重要价值，但一般推荐检查血糖、电解质、血细胞计数和妊娠试验等。尽管CT在急性头痛的评估方面存在过度使用现象，致使有95%的检查没有异常发现，但对于近期有头部外伤史或怀疑有颅内肿物及蛛网膜下腔出血的患者，CT检查必不可少。
美国急诊医师学会在其一份政策声明中称，对于存在以下情况的急性头痛患者，存在进行神经影像学检查的B级证据（“中度临床确定性”）：
➤ ① 新发的严重头痛
➤ ② 新的异常神经学发现
➤ ③ HIV感染
CT血管造影（CTA）则对怀疑为下列任何疾病患者的诊断很有帮助，如：动脉瘤破裂或膨胀、可逆性脑血管收缩综合征、脑血管炎、脑静脉血栓形成（通过CT静脉造影），或动脉夹层（颈动脉或椎动脉）等。
急性头痛在缺乏提示为卒中或颅内肿物的局灶神经系统症状时，很少具有磁共振成像（MRI）检查的指征。对于有脑膜刺激征、发热，或快速头痛进展史，以及怀疑为脑膜炎或蛛网膜下腔出血的患者，进行腰椎穿刺是有必要的。
鉴别诊断
偏头痛：虽然因为急诊背景下存在偏头痛诊断的不足，而难以了解其确切的发病率，但迄今为止，偏头痛仍然是急诊科内严重急性头痛最常见的原因。当患者有需要紧急治疗的严重偏头痛病史时，急诊科医生常能明确而清楚地做出偏头痛的诊断；但当患者的症状不能由偏头痛完全解释，或存在上述危险信号时，则应进一步检查，以寻找其继发性的头痛原因（表4）。
霹雳样头痛：一种令人担忧的表现是在瞬间或接近瞬间内发生的霹雳样头痛。自发性的这类头痛提示为蛛网膜下腔出血（表5），其最好的检查方法是头部CT，其次是腰椎穿刺。据估计，有高达7%的CT检查正常的这类患者为假阴性。
静脉血栓：脑静脉血栓形成的诊断较为困难；即使脑静脉内的血栓较大，标准MRI序列也可能无法识别。但磁共振或CT静脉造影术，几乎都能得出诊断结论。
RCVS：可逆性脑血管收缩综合征（RCVS，又称为Call-Fleming综合征）常表现为突然或严重的头痛，且后来才出现神经功能缺损。与中枢神经系统血管炎不同，RCVS患者的脑脊液大多正常。值得庆幸的是，在显示标志性的节段性动脉狭窄方面，CTA与标准的常规血管造影，似乎同样有用。但应记住：RCVS可能造成局灶性蛛网膜下腔出血，并导致临床医生对破裂动脉瘤进行徒劳的找寻。
夹层动脉瘤：颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严重头痛，而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。如果没有血管成像检查的结果，这类患者的诊断将极具挑战性。
蝶窦炎：蝶窦炎也可表现为突然和/或严重的非局限性头痛，但通过MRI或CT检查，其应该很容易诊断。自发性颅内压降低，一般可根据患者的疼痛在坐位或站立位时加剧，躺卧位时减轻的主诉，而做出诊断，但该病也可表现为严重和/或霹雳样头痛。
其它原发性头痛：除偏头痛外，有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。其中，丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头痛为主要特点，每次发作的持续时间多不超过2小时。持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛，只对吲哚美辛治疗有反应。用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作，但这类头痛都倾向于有自限性，且非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗大多有效。
最后，还有一种良性特发性头痛被称为“原发性霹雳样头痛”。和绝大多数原发性头痛一样，原发性霹雳样头痛也是一种排除性诊断。
治疗方案
在继发性头痛和罕见类型的原发性头痛被排除之后，严重偏头痛的治疗就成为关注的重点。大多数此类患者已经尝试过口服止痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚和NSAIDs。许多患者还会有明显的恶心。所以，这类患者可能会对肠外镇痛药有更好的反应。
在急诊科内用于急性偏头痛治疗的药物选项大多只有有限的证据支持。表6总结了具有最佳证据，或至少是被该领域内权威专家很好接受的药物选择。以下将逐一讨论，并尝试提供一种对严重偏头痛有用的治疗模式。
氯丙嗪 25～50 mg静脉注射（IV）、丙氯拉嗪10 mg或甲氧氯普胺10 mg IV都是有用的选项，且有很好的有效证据支持。但这些药物对于偏头痛的镇痛机制仍不清楚。其副作用包括肌张力障碍和不能静坐，但并用苯海拉明25mg常可预防。此外，体位性低血压、镇静、心脏传导变化（尤其是QT间期延长）等也可能发生。
与其它麦角类药物相似，双氢麦角胺（DHE）具有主要影响静脉而非动脉的轻度血管收缩作用。其不良反应主要限于轻度恶心、肌肉痉挛、轻微血压升高以及镇静等。并用止吐药有助于缓解偏头痛相关的恶心及DHE所致的恶心。DHE可供肌肉注射（IM）和IV使用；成人的有效剂量为0.5～1mg。其禁忌症包括心脏病或明显的高血压。
在急诊科内使用舒马曲坦治疗偏头痛是一种很好的选择，皮下注射6mg对很多患者都非常有效。其副作用一般很小，包括一过性感觉异常、肌肉紧张、头晕，或镇静等。
尽管临床医生知道终止偏头痛非常有益，但在急诊科背景下，DHE和曲坦类药物的使用仍明显不足。而这可能与医生对这些药物不熟悉或过分担心其副作用有关。
注射用非甾体类抗炎药
酮咯酸IM是在急诊科内治疗急性偏头痛时的常见选择，且有良好的证据支持。其用法为30mg IV或60mg IM。该药的不良反应较轻，但长期应用时需关注其肾毒性。其他的不良反应包括胃肠道紊乱、无力和头晕。也有报告认为，双氯芬酸钠IM对急性偏头痛有效。
将双丙戊酸钠500～1000mg稀释于50ml生理盐水内，在不少于30分钟的时间内输注。其可能的不良反应包括头晕和嗜睡等，但多为一过性。尽管已尝试进行了数个治疗性试验，但该药的疗效仍未得到很好证明。而一项比较静脉使用丙戊酸与酮咯酸和甲氧氯普胺疗效的研究显示，丙戊酸钠的疗效是其中最差的。
硫酸镁1g，在10～30分钟时间内静脉输入，对一些急性严重偏头痛有效。其可以重复应用，直到总量达到5ｇ。该疗法的证据较多，如Demirkaya等在2001年进行的研究显示，在接受治疗的15例患者中，有13例患者的疼痛消失，但肾功能不全者应慎用。
阿片类药物是急诊医生最常处方的急性偏头痛治疗药物，尽管止痛效果相对较差，且与较高的再次急诊率相关。这类药物似乎无助于终止偏头痛发作，但可通过对μ阿片受体的影响而暂时性抑制患者的疼痛。其有效剂量下的不良反应包括便秘、尿潴留、恶心、水肿和瘙痒等；在敏感患者中，还可有痫性发作和呼吸抑制。
但避免应用这类药物的主要原因还是因为，在慢性疼痛患者中使用该药会随着时间的过去而导致耐受性、依赖性和成瘾，而所有这些都可能自急诊科内开始，并于不知不觉中发生。在没有其它选择的情况下，吗啡5～10 mg IM或2～5 mg IV；或氢吗啡酮2-4mg IV也可以作为潜在的选项。
急性偏头痛的治疗目标应包括预防复发和缓解疼痛。在这方面，糖皮质激素治疗似乎有益，且已成为一些医疗中心常规治疗的一部分。常用方法是地塞米松4～10 mg，单次IV。因为反复使用类固醇激素可导致无菌性骨坏死，所以了解患者是否多次应用这类药物非常重要。
采用枕大神经阻滞疗法缓解严重的偏头痛已越来越普遍，但其支持性证据并不多。这主要是因为，在虚假治疗难以被受试者辨识的情况下，要设计出相关的对照研究具有很大挑战。对于技术熟练的医生而言，神经阻滞疗法的不良反应很小，并能迅速缓解疼痛。但局部麻醉药注入头皮，会导致全身性吸收，并产生头晕等副作用。
目前常用的局部麻醉药物是将1%利多卡因和0.25%布比卡因，按1:1的比例混合后，注入到枕大神经干区域。尽管同时加入类固醇类药物进行注射在临床上很常见，但这并无已获证实的益处。
使用上述剂量的抗精神病药类止吐药，可以缓解恶心。此外，使用5-羟色胺受体拮抗药昂丹司琼4～8mg缓慢静注也非常有用。抗组胺药羟嗪注射给药也有效，剂量为25～50 mg，IV或IM。对于存在呕吐的患者，补液是必不可少的，因此这类患者应尽早建立静脉补液通道。
儿童患者
像成年人一样，许多儿童也可因偏头痛或其他原发性头痛而急诊。但继发性头痛（尤其是感染所致者）在儿童中更常见。因此，对儿童患者进行非常仔细的评估很有必要。
虽然在急诊科内治疗儿童偏头痛也是遵循上述方法，但在儿童中使用这些药物的证据极为有限。除了抗精神病药和酮咯酸具有相当的良好证据外，采用DHE静脉注射也有效，其剂量范围为：不满13岁的儿童在0.25 mg以内，13岁以上的青少年为0.5～1mg，IV。皮下注射舒马曲坦，对于青少年和儿童似乎很有效，但还没有经过严格的验证。对于存在呕吐的儿童，补液尤其重要。
妊娠患者
妊娠期严重偏头痛的治疗选择是有限的。静注镁剂或枕神经阻滞疗法对许多患者可能有益，单纯补液有时也可能有效。
制定急性偏头痛的急诊科内治疗指南比较困难。其中的部分原因是，不同研究所采用的治疗成功评估方法完全不同，对结果的解释也存在差异。与许多大学医院急诊科的临床实践相似，加拿大急救医师协会发表的指南强烈推荐使用多巴胺拮抗剂（抗精神病药类止吐药）、5-羟色胺受体拮抗剂（DHE，曲坦类药物）、NSAIDs，以及糖皮质激素等。图1显示了在急诊科内对急性头痛进行评估和管理的一种模式。
令人遗憾的是，急性头痛在急诊科内的治疗效果并不理想。一项研究发现，在一所大学医院的急诊科内，只有22%的患者在出院时无疼痛；而在那些出院时疼痛有改善的患者中，有64%的人因为严重头痛，又在24小时内再次急诊。
事实上，在急诊科内治疗急性偏头痛（或任何慢性头痛急性发作）的任何方法，都是为了给神经科医师或其他头痛专家的进一步评估和预防性治疗打下基础。这类工作可以由急诊科医生安排在患者出院时或其出院后不久进行。急诊科医生应该知道，如果他们不这样做，患者很快就可能返回急诊科。而遗憾的是，上述同一研究显示，只有40%的头痛患者被要求到内科医师处随访。
小结
大多数急诊的头痛患者都为偏头痛，但也有一些根据患者的具体表现，而必须加以排除的其它原发性和继发性头痛。如果能做到这一点，将有多种头痛缓解方法可供选择，包括注射酮咯酸、抗精神病药类止吐药、DHE、曲坦类药物和硫酸镁。阿片类药物虽然常用，但效果多较差，并可能导致患者重复前往急诊就诊。
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基层医生如何接诊头痛患者
头痛的病因诊断常常比较困难，在临床上，若排除高血压、感冒或五官疾病所致的头痛后，医生常常要给患者处置头部CT检查，这在基层是不可能的，实际上也并非都属必要。头痛的诊断关键在于原因疾病的分析，细致地探讨哪些可能、厘清探究疾病原因的思路对患者的诊断策略事实很有帮助。
头痛有哪些原因
生活质量差可引发头痛 如睡眠不足、过度疲劳、心情烦躁、压力过大等因素容易出现紧张性头痛、大量饮酒、饥饿或低血糖、过热或过冷、低气压或室内空气流通差等。
许多疾病都可出现头痛症状：
眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿等器官的病变
凡这些病变都可因扩散或反射到头部引起放射性疼痛，而且很多见。所以，在头痛的诊断过程中，眼科检查常常列为首选。在青少年的头痛中，多数为眼睛的屈光不正，尤其以近视和散光为多见。老年人经历了老花阶段，到一定的时候，由于晶体的硬化，出现白内障，调节能力减弱，反而出现近视，也可出现头痛。眼、耳、鼻、咽、齿等科的检查也很有必要。
头颈部肌肉持久的收缩
头、颈部疾病引起反射性颈肌痉挛性收缩，如颈椎骨性关节病、颈部外伤或颈椎间盘病变等。
脑神经、颈神经及神经节受压迫或炎症
常见三叉神经炎、枕神经炎、肿瘤压迫等。一般疼痛症状多在下午加重，到晚间又减轻些，此类头痛病人往往有焦虑情绪，入睡困难很常见，所以，在夜间因兴奋而加重。
血管畸形、血管被压迫、牵引、伸展或移位导致的头痛
①儿童先天性血管畸形的间歇性头痛：因后果十分严重而受到重视，但却因父母缺乏相关知识而忽视。
②颅内占位性病变：如肿瘤、脓肿、血肿等使血管受压迫、牵引、伸展或移位而致头痛。
③颅内压增高或颅内低压：颅内压增高的疾病如脑积水、脑水肿、静脉窦血栓形成、脑肿瘤或脑囊虫证等。颅内低压的如腰穿、腰麻手术、外伤后脑脊液丢失较多，导致颅内低压。
各种原因引起颅内血管扩张
如颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张而致头痛；代谢性疾病如低血糖、高碳酸血症与缺氧；中毒性疾病如一氧化碳中毒、酒精中毒等；脑外伤、癫痫病、急性突发性高血压等。偏头痛就是颅内血管的过度扩张或收缩所致的一种最典型的疾病。
脑膜受到化学性刺激
①细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎，其他生物感染性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、腰穿误伤血管及脑外伤等引起硬、软脑膜炎及蛛网膜发生炎症反应。
②癌症的脑膜转移、白血病、淋巴瘤的脑膜浸润。
③继发于全身感染、中毒，以及耳、鼻感染等引起的反应性脑膜炎。
④脑室或鞘内注射药物或造影剂，无论是水溶性或非水溶性，作为化学因素，动物试验证实均可致脑膜炎性反应。
内分泌因素
常见于女性，内分泌因素也是偏头痛的原因之一，初次发病常在青春期，有月经期好发、妊娠期缓解、更年期停止的倾向。紧张性头痛在月经期、更年期往往加重。更年期头痛则与性激素的缺乏有关。
精神因素
常见于神经衰弱、癔病或抑郁症等的头痛。
头痛的诊断和治疗
尽管原因十分很复杂，许多疾病都可从病史和简单的检查中予以排除，并得到诊断线索，对于紧急的疾病，如急性的青光眼所致的头痛，必须紧急处置，而且须去专科急救，对于并非十分紧急的患者，可以在检查和探索病因的同时，给予非甾体解热镇痛药物对症治疗。
头痛的急救
针对原因的急救措施有：创造环境条件让患者放松心情；给予非甾体消炎镇痛药；对于剧烈头痛伴有喷射性呕吐或发热，而原因一时不明，应速去专科医院治疗，必要时挂120电话求助。
既往有高血压史的患者，一般对自己的病史多有了解，一旦出现剧烈的头痛，可服用自备的降压药，或肌肉注射10%硫酸镁10 ml后去医院。
颅内炎症性疾病多并有高热、脑瘤、脑动脉瘤、头部外伤后被忽视的硬膜下血肿等，都须及时送专科医院抢救。
头痛的原发疾病治疗
治疗头痛不能以单纯止痛为满足，必须找到相应的疾病或原因，在临床上，医生总是从多见的疾病和原因入手，查找该患者发生头痛的疾病和原因，必要时要作各种检查，帮助诊断。
由于生活质量太差引发的头痛，改善生活质量就是治疗。在许多患者，对于自己的生活与头痛的关系都是是比较清楚的，如有的人总是夜里玩得太久，睡眠欠缺而次日头痛，只要早些就寑，就是对头痛的治疗；其他生活方面的问题也是一样。
五官疾病是引发头痛重要的原因。屈光不正的孩子头痛，配戴上合适的眼镜，就是对头痛的治疗；治愈了鼻子、耳朵的疾病，同样地治愈了由于这些疾病引发的头痛。
偏头痛的原因是因为颅内血管的过度收缩或过度扩张，治疗方法截然不同，要通过检查明确是什么原因，然后开始治疗。可以检查眼底血管的收缩抑或扩张，参考认定颅内血管的收缩抑或扩张，若眼底检查也有困难，有经验的医生可根据细致的询问病史，评估哪一种可能性较大的前提下作试验性治疗，如试服麦角胺咖啡因半片(0.5 mg),即便血管收缩所致的偏头痛，也不至于引发病情加重。或用小剂量的西比林作试验治疗，从而确定治疗方向。
剧烈的头痛是颅内许多急性疾病的重要症状。颅内急性疾病因不容等待，一般也不容易耽误。颅内的慢性疾病，如脑瘤或血管畸形，疼痛常时隐时现，或渐进性加重，时间长了，虽然头痛加重了，而对头痛的耐受量也增大了，所以常常成为延误的主要原因。一旦就医，原发疾病的严重程度可令家属大为吃惊，其实早就该重视而没有引起重视。
原发疾病的治疗，有时并非立竿见影。比如高血压患者常有头痛，自知头痛与血压有关，而高血压的治疗常常需要时日，在此过程中头痛加重了，也认为还是高血压所致，从而延误了其他疾病的治疗。所以当原发疾病治疗的过程中，若头痛的性质有变，或明显加重，也应提高警惕，想到另一种有头痛症状的疾病可能已经光顾，及早发现，以便及时的治疗。
所以，要教会头痛的患者和家属掌握一些疾病知识，从而提高警惕，宁可想得多一些，也别错过了治疗时机！
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